Прелесть прикладной анатомии (она же топографическая анатомия, она же хирургическая анатомия) в отличие от нормальной анатомии, оперирующей сухими, мёртвыми фактами строения человеческого тела, кстати, и добытыми на трупах, в том, что она оживляет анатомические познания врачей, делает их жизненными, а самих врачей вооружёнными, ибо прикладные анатомические познания имеют огромнейшее практическое значение. В качестве примера к сказанному возьмём совсем небольшой кусочек информации о запирательном нерве, nervus obturatorius.
Естественно, прежде всего вспомним нормальную анатомию этого запирательного нерва, чуть-чуть разбавив её топографическими познаниями.
Начавшись от пучков поясничного нервного сплетения (L1, L2, L3, L4. L5), в большинстве случаев за счёт L2, L3, L4, но могут принимать участие и смежные пучки L1 и L5, n. obturatorius ниспадает вниз, почти вертикально, постепенно отклоняясь от позвоночника кнаружи, будучи прикрытым спереди m. psoas major.
Приближаясь к крестцово-подвздошному сочленению, прободает фасцию большой поясничной мышцы и выходит из-под её медиального края, оказываясь снаружи от vasa iliaca и мочеточника; затем, присоединившись сначала снаружи, а затем сверху к одноимённым сосудам; продолжая смещаться кнаружи и вперёд, входит в малый таз, следуя вдоль его стенок параллельно и ниже на 1-1,5 см пограничной линии, linea terminalis. Обратите внимание (я специально выделил курсивом и жирным), на этом участке запирательный нерв лежит на крыше уксусницы, acetabulum*, тазобедренного сустава(!).
Оказавшись над верхним краем запирательного отверстия, входит в запирательный канал. Уровень деления его на конечные ветви – переднюю ветвь, r. anterior, и заднюю ветвь, r. posterior – чаще, более чем, в 60%, соответствует горизонтальной ветви лобковой кости. Приблизительно в 30% конечные ветви образуются тотчас по выходе из canalis obturatorius и только 8-10% падает на случаи высокого расщепления n. obturatorii (на уровне крестцово-подвздошного сочленения).
а) Передняя ветвь идёт между mm. adductores longus et brevis и отдаёт мышечные ветви к этим двум мышцам, а также к mm. gracilis et pectineus. Конечной частью ramus anterior в пределах средней трети бедра выходит из промежутка между m. adductor longus и m. gracilis и направляется к коже медиальной поверхности бедра; здесь её называют ramus cutaneus.
б) Задняя ветвь проходит через толщу m. obturatorius externus и затем подходит в промежутке между ней и m. adductor brevis к m. adductor magnus. От ramus posterior отходят мышечные ветви к mm. adductor magnus, minimus et brevis, а также ветви к тазобедренному суставу.
Добавочный запирательный нерв, n. obturatorius accesorius (L2-L4), непостоянный, ложится по медиальному краю m. iliopsoas; перегибаясь через pecten ossis pubis он выходит через lacuna musculorum на бедро и направляется между m. pectineus и m. iliopsoas в глубину, где, достигая запирательного нерва присоединяется к нему. По пути он посылает ветви к m. pectineus и тазобедренному суставу.
Мышечные (двигательные) ветви запирательного нерва при всех формах строения его не представляют особо существенных различий. И наоборот, в территориальном распространении кожных (чувствительных) ветвей и связях их с соседними нервами отмечаются значительные различия. В одних случаях кожные ветви, почти как правило, не спускаются ниже уровня коленного сустава или верхней трети голени и образуют значительное количество связей с соседними нервами, главным образом с ветвями бедренного нерва, в проксимальном отделе конечности. В других случаях кожные ветви занимают обычно всю передне-внутреннюю поверхность бедра, причём нередко удаётся проследить их до середины голени и ниже, некоторые же из этих ветвей достигают иногда даже первого пальца; отмечается сравнительно небольшое число связей с соседними нервами, преимущественно в дистальном отделе конечности.
Ну вот, вспомнили о запирательном нерве, теперь о его приколах.
Коксит – воспаление тазобедренного сустава. У детей причины коксита разные, есть грозные, могущие приводить или приводящие к инвалидности: гнойная инфекция, болезнь Лега-Кальве-Пертеса, исчезнувший в Советском Союзе и ныне вернувшийся, костно-суставной туберкулёз, к которому уже несколько поколений врачей потеряло нюх. Но всё чаще случаются кокситы, очевидно, метаболического характера, ведь нынешних детей кормят чем ни попадя. Давайте вспомним школьную биологию. Мы с вами относимся к Типу хордовые. Ланцетник и мы из одного санатория. Подтип позвоночные, Класс наш млекопитающие, Подкласс плацентарные, принадлежим к Семейству приматы, Отряду человекообразные обезьяны и, наконец, Род человек разумный, хотя, судя по тому, чего мы творим на Земле, это не факт, Род – это вроде бы уже конечная ступенька, однако внутри рода имеется достаточно много видов. Не одну сотню тысячелетий, Дробышевский вам в помощь, наш с вами вид формировался, эволюционировал, применю этот термин, пока дебилы-политики не отменили эволюционную теорию Дарвина. И все эти сотни тысяч лет ферментная система нашего с вами пищеварительного тракта формировалась не на цитрусовых, не на бананах с ананасами и кокосами, не на томатах, не на какао-продуктах и кофе, и даже, между прочим, не на картофеле с кукурузой. Большинство нынешних продуктов попало на наш стол после открытия Америки, а открыл её Колумб, вроде бы как, давно, полтысячелетия назад, но что такое полтысячелетия для нас с вами, как представителей вида, эволюция которого длится уже сотни тысячелетий, капля в море, пятьсот лет назад, это, можно сказать, вчера. Если мы с вами, уже взрослые состоявшиеся организмы, нажрёмся какой-либо экзотики, это одно, но для ребёнка, маленького незрелого организма с ещё только формирующейся иммунной системой, это серьёзный удар пищевыми аллергенами, приводящий к нарушению обмена веществ и проявляющимся всевозможными патологическими состояниями, например, ацетонемическим синдромом и артритами-кокситами в том числе.
Обычно заболевание проявляется с утра с отказа ребёнка наступать на ногу из-за боли в ней. При просьбе показать, где болит, ребёнок говорит, что болит коленка и указывает на передне-внутреннюю поверхность нижней трети бедра и внутреннюю поверхность коленного сустава. Это зона кожной ветви запирательного нерва, а зазвучала она, потому что нерв лежит на крыше тазобедренного сустава будучи отделённым от его полости тонкой костной стенкой тазовой кости.
Крыша тазобедренного сустава со стороны малого таза, с лежащим на ней запирательным нервом, у женщин является также излюбленным местом яичников, поэтому при аднекситах в воспалительный процесс может вовлекаться запирательный нерв с возникновением иррадиирующей боли в колено. Понятно, что с болью в колене женщина навряд ли пойдёт к гинекологу, но намного ли прозорливей окажется травматолог или хирург к которому она обратится по поводу болящего колена. Наверняка обследуют согласно протоколам. прогонят её и через компьютерную томографию, и через ядерно-магнитный резонанс, безусловно обнаружат признаки артроза и будут усиленно лечить.
Наконец, крыша тазобедренного сустава со стороны малого таза может оказаться местом жительства и слепой кишки с червеобразным придатком,** особенно, если кишечник во время эмбрионального развития чуть-чуть не докрутился. И тогда одним из начальных симптомов аппендицита может оказаться боль в колене, которая на определённом этапе развития болезни может звучать громче, чем боль в животе.
В связи с тем, что ныне в стране, как и в годы Великой Отечественной войны, образуется немалое число лиц, потерявших ноги, особенно с высокой ампутацией на уровне бедра, запирательный нерв ещё не раз приколется своей кожной ветвью над хирургами, травматологами и неврологами в виде тех или иных сюрпризов постампутационного синдрома.
Итак, дорогие мои коллеги, расширяйте свои анатомические познания, регулярно восстанавливайте анатомическую информацию в своей памяти, которую она, анатомия, постоянно норовит покинуть, особенно этот призыв я адресую молодому поколению докторов, ибо знаю, насколько их анатомическое образование некачественно.
___________
* Бакулюм – вот то ребро, породившее женщину!
** А луковицы глазные лишь радостью горят!
Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2024 larichev.org