igloderzhatel-zarjazhenВзяв за основу известную и жизнью проверенную формулу, решил и я себя увековечить, очевидно, становящимся вечным вопросом: «Снимать или не снимать?!»

Всё чаше и чаше сталкиваюсь с ситуацией, когда, знакомясь и осматривая ребёнка, выписавшегося после той или иной операции из детской хирургической клиники с рекомендацией долечиваться по месту жительства, оценив состояние его заживающей послеоперационной раны, выяснив день операции и назначая его мамке дату снятия кожных швов, в ответ слышу заявление: «А нам доктор, который оперировал, сказал, что рану он зашил специальными рассасывающимися нитками, которые снимать не надо!».

Подобные рекомендации дают молодые доктора.

И что мне такой маме объяснять? Как мне её уговаривать, что лучше не ждать, когда швы рассосутся, а снять их раньше?! Рассказывать, что им не повезло с доктором, который оперировал их ребёнка, что он, научившийся разрезать и шить, напрочь не разбирается ни в швах, ни в нитках?

В ряде своих прежних публикаций я уже сетовал на пугающе низкий уровень профессиональной подготовки молодых врачей. И эта рекомендация, что рассасывающиеся нити не требуется снимать с зажившей кожной раны, из того же санатория.

Погружаясь в историю хирургии, понимаешь, что хирурги шли к лечению ран тяжёлым, трудным и мучительным путём. Причём мучительным не только в переносном смысле, но и в прямом, если пытаться представлять на этом пути не только самих хирургов, но и их пациентов.

Конечно, человеки далёкой древности умели оперировать и оперировали, позволяли себе вскрывать черепные коробки, ампутировать конечности и даже рукодельничать на кишечнике. По крайней мере, согласно археологическим исследованиям, свидетельства о хирургической активности человека имеют глубину до 7 тысяч лет до нашей эры. Однако с приходом христианства и становлением тоталитарного диктата католической церкви, погрузившей европейскую цивилизацию на несколько веков в мракобесие, произошёл разрыв преемственности между хирургическим опытом древности и возможностями хирургов во времена папского диктата.

Кстати о хирургии и хирургах.

Хирургия – рукоделие. Исток этой медицинской специальности вовсе не медицина.

Обратите внимание, какую бы мы с вами не взяли медицинскую специальность, её название состоит из двух, а то и более корней, при чём второй/последний корень «логия», что означает – наука.
Травматология – наука о травме.
Вертебрология – наука о заболеваниях позвоночника.
Анестезиология – наука об обезболивании.
Реаниматология – наука об оживлении.
Гинекология – наука о женских болезнях.
Неврология – наука о нервных болезнях.
Дерматология – наука о болезнях кожи.
Стоматология – наука о болезнях полости рта.
Оториноларингология – наука о болезнях уха, носа, горла.
Пульмонология – наука о болезнях лёгких.
Онкология – наука об опухолях,..
И так далее. Правда, есть несколько терминов, выпадающих из этой схемы. Например, терапия – внутренние болезни, образовано от древнегреческого θερᾰπεία «<врачебный> уход, лечение»

Педиатрия – детские болезни, происходит от греч. παιδός «дитяти» + ἰατρεία «лечение».

Ортопедия – занимается профилактикой, диагностикой и лечением деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, от греч. ὀρθός «прямой; правильный» + παιδεία «воспитание <детей>».

А вот хирургия – это и не наука, и не какие-либо болезни, а рукоделие, термин образован от др.-греч. χειρουργική, от др.-греч. χείρ – рука и ἔργον – действие, работа.

Почему так? Потому что хирургия изначально не была уделом врачей. С древности врачи, выпускники медицинских факультетов университетов Европы (датой рождения самого первого университета, открытого на севере Италии в Болонье, считается 1088 год) не опускались до инвазивных, то есть, агрессивных методов лечения. Цель медицины – помочь страждущему, а одна из врачебных заповедей – не навреди(!). Не мог врач, во времена, когда не существовало обезболивания, вооружиться ножом и начать пытать больного, не врачебное было это дело. Однако человечество всегда шло и идёт нога в ногу с ранениями бытовыми, боевыми. Кто же лечил случавшиеся раны? Цирюльники, по-русски брадобреи, по-немецки парикмахеры. Это был их удел, их хлеб. Покромсать волосы на голове, щёлкая ножницами, укоротить или даже сбрить бороду, залить рану собственно приготовленным бальзамом. Бальзамы для ран цирюльники изобретали сами, рецепты их держали в секрете, передавая свои знания лишь своим детям, ученикам, подмастерьям. Постепенно цирюльники наглели и диапазон их деятельности расширялся, они осваивали костоправство при переломах, вскрывали гнойники при нагноениях, удаляли больные зубы, при этом оставаясь вне медицины, не имеющими отношения к когорте врачей. Такой разрыв между врачами и цирюльниками-хирургами длился не один век и только с Возрождения началось постепенное слияние цирюльников, с врачами. Первые, желая не утратить доступ к профессии, согласно покатившим королевским указам, шли в медицинские школы и университеты, а вторые приобщались к хирургии.

judin-i-etjudy

Сергей Сергеевич Юдин со своей книгой

К слову сказать, если врачи в университетах изучали анатомию и в те времена фактически были анатомами, то хирурги, естественно, от анатомии были неимоверно далеки и не имели малейшего представления о строении человеческого тела. Например, у Сергея Сергеевича Юдина в «Этюдах желудочной хирургии» (1955) читаем об одной из первых, документированных гастротомий (вскрытие, рассечение желудка).
Сохранена орфография автора.

«При современных наших представлениях, складывающихся в спокойной привычной обстановке асептических операционных, где самые сложные полостные операции производятся на больных под полной анестезией, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место при кровавых операциях в давние времена. Поэтому, может быть небезынтересно вкратце процитировать сообщение об одном из таких вмешательств.

Оно касается оперативного удаления ножа, проглоченного крестьянином, который с целью вызвать рвоту стал щекотать свой зев рукояткой ножа и нечаянно проглотил его. Случай этот опубликован Даниэлем Бекером (Daniel Becker) в работе под названием «Cultivori prussiaci curatio singularis» (Leyde, 1636). 

«В виду редкости случая, которому в литературе едва ли найдётся подобный», Бекер созвал собрание Кёнигсбергского факультета 25 июня 1635 г.; убедившись, что сообщаемый больным анамнез «не есть плод фантазии» и что силы больного допускают операцию, порешили сделать её, дав «болеутоляющего испанского бальзама», 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к гастротомии. Помолясь богу, больного привязали к доске (Вот с тех пор и привязывают больных к операционным столам – ред.); декан (Это врач=анатом – ред.) наметил углём место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже рёбер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Danitl Schwabe (А вот это уже хирург, неведающий анатомии – ред.) вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечён «при аплодисментах присутствующих». На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течение 14 суток давалось лишь тепловатое питьё. Выздоровление.

В работе Бекера помещён портрет больного и изображение ножа размером 5,5 дюймов».

И этот многовековой расклад, безусловно, наложил отпечаток на мировую хирургию и, в частности, хирургию Запада. Их хирурги никогда не дружили с анатомией.

shein-bujalskiji-inozemcev

Мартын Шеин, Иван Буяльский и Фёдор Иноземцев

А вот Российская хирургия начала формироваться много позже и ставили её на ноги врачи, Мартын Ильич Шеин (1712-1762), Ефрем Осипович Мухин (1766-1850), Иван Васильевич Буяльский (1789-1866), Фёдор Иванович Иноземцев (1802-1869), наконец, Николай Иванович Пирогов (1810-1881). А в 18-19 веках врач ещё было равнозначно анатому. Именно поэтому в России родилась и стала российской достопримечательностью топографическая анатомия, то есть, прикладная, хирургическая анатомия и оперативная хирургия. Более нигде в мире не существует такой дисциплины и науки.

pare-i-botallo

Амбруаз Паре и Леонардо Боталло

Но вернёмся к ранам. Первым, кто нарушил традицию заливания ран бальзамами и кипящим маслом и вернулся к забытому за средневековое мракобесие опыту Гиппократа, был французский цирюльник Амбруаз Паре (151?-1590). А в это же время итальянский врач французского происхождения Леонардо Боталло (1519-158?), пришедший в хирургию из врачебной касты, приобретший при участии в боевых действиях богатый опыт лечения ран, сформулировал принципиально важное положение о том, что омертвевшие ткани раны подлежат иссечению. Спустя более века, военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770) пришёл к необходимости широко рассекать огнестрельные раны. С этого началось рождение современной тактики «хирургическая обработка раны». В конце концов хирурги пришли к необходимости ушибленные раны переводить в резанные и зашивать их.

Организм двояко заживляет полученные повреждения тканей, вторичным натяжением, часто длительным и нудным, могущим длиться до одного, двух, а порой, пережив нагноение, и больше месяцев, если рана не была зашита; и первичным натяжением, когда рубцевание зашитой раны происходит в течение одной-полутора недель с формированием тонкого нежного рубца.

Придя к необходимости зашивать раны, хирурги, в качестве шовного материала, чего только не использовали, начиная с челюстей муравьёв, перепробовав чего ни попадя, надолго остановились на конском волосе, кетгуте, шёлке, льняных нитках.

Рассказ коллеги, пришедшего утром на работу:
– Друзья мои, а есть ли у вас дома иглодержатели (специальный зажим для фиксации хирургической иглы для удобства шитья)
– ?
– Вчера примчались ко мне соседи по дому, с глазами во всё лицо, заикаются, паника… Пацан ихний, трёх лет, бахнулся лбом об угол стола, вопли, море крови, опять-таки паника. Пришёл к ним, остановил кровотечение. А шить то и нечем, дома у меня ни иглодержателя, ни пинцета, ни иглы, ни-че-го! Вызывать скорую, так невдобняк же ж! Еле нашёл зажим Кохера, взял у жены иглу швейную, прямую и катушку ниток десятого номера (льняных – авт.), в доме у пострадавших нашлась водка. Обработал всё ею родимой и под крикаином двумя швами зашил рану.
Кстати, именно после этого рассказа у меня в доме поселился минимальный набор хирургического инструментария.

Потом, в прошлом веке, стала появляться синтетика: капрон, лавсан. Кетгут или струнная нить был единственным из хирургических шовных материалов, который, будучи имплантированным в организм, подвергался достаточно быстрому рассасыванию. Однако, изготовленный из подслизистого слоя тонкого кишечника мелкого рогатого скота, кетгут обладает чрезвычайно высокими антигенными свойствами, делающими его, пожалуй, сквернейшим из всех ныне известных хирургических нитей. С 70-х годов 20-го века на вооружение хирургов пришли синтетические рассасывающиеся нити. Одна из них теперь у всех на слуху – викрил.

Оценка хирургического шовного материала проводится по целому ряду параметров.

Первичная стерильность или нестерильность нитей. Например, нити природного происхождения такие, как кетгут из кишечника животных и шёлк из застывшего секрета слюнных желёз личинок гусениц шелкопряда по умолчанию первично не стерильны, в отличие от синтетических капрона, лавсана и прочей синтетики.

Наличие антигенных свойств у хирургических нитей. Ясно же, как Божий день, что кетгут с шёлком представляют собой чужеродные белки. А, к примеру, у стальной нержавеющей, нихромовой, проволоки марки К40НХМ (с содержанием кобальта, никеля, хрома, молибдена) антигенные свойства отсутствуют напрочь.

Учитывается чистота поверхности у ниток, чем она ниже, тем выше их травматичность. И чистота поверхности чрезвычайно низка у кетгута и, особенно, у шёлка. Зато шёлк, благодаря этому, отлично держит узлы, не раздражая хирургов по ходу операции, а человекотворный капрон с высокой чистотой поверхности и, соответственно низким коэффициентом трения на ней, узлы держит скверно, за что и не любим хирургами, несмотря на свою низкую травматичность. А вот у стальной проволоки чистота поверхности невероятно высока и узлы из-за своей пластичности держит надёжно.

Рассасываемость очень важный параметр в оценке хирургических нитей. Кетгут весьма быстро рассасывается в тканях человека после своей имплантации, за что и не выброшен до сих пор из операционных и перевязочных. Но высокая скорость рассасывания кетгута, как раз из-за его чужеродности, из-за провоцирования им бурного воспалительного процесса в месте его приложения. А шёлк и капрон, кстати, тоже рассасываются, но крайне медленно. И, если рассасывание кетгута идёт за счёт мощной атаки на него форменных элементов крови и фагоцитов, то капрон, дексон, викрил исключительно за счёт химических процессов, гидролиза. А вот проволока рассасыванию не подлежит и лавсан тоже. Поэтому из лавсана делают сосудистые протезы, сетки, ленты, вводят в состав эндопротезов.

Гигроскопичность или фитильность не менее важная характеристика при оценке нитей. Чем она выше, тем выше вероятность распространения по нити инфекции из одних слоёв сшитых тканей в другие слои. Отсутствие этого свойства важно при кишечном шве, зашивании кожи. Гигроскопичность весьма высока у многоволокных (мультифильных) щёлка, капрона, почти отсутствует у капроновой мононити (монофильной рыболовной лески) и вообще её нет у проволоки.

Немаловажна теперь и экономическая эффективность хирургических ниток. Она традиционно низка у шёлка, капрона, когда их длинные хвосты, по отсечении от завязанного узла, летят в таз или под ноги хирурга. А экономическая эффективность, например, механического шва стопроцентная.

В литературе, посвящённой хирургическим шовным материалам, используется термин «идеальный шовный материал» – это некий виртуальный эталон, мираж, которого не существует и, который никогда не будет достигнут, но к его достижению стремятся все, кто занимаются этой проблемой: врачи, биологи, химики, металло- и материаловеды.

Всё, что хирург по ходу той или иной операции перевязывает, пришивает, зашивает, сшивает, фиксирует, восстанавливая целостность и функциональность органов, сосудов, останавливая из них кровотечения, или восстанавливая по ним кровоток, заглушая просветы полых органов, наконец, послойно закрывая операционный разрез, завершая операцию и «уходя» из тела больного, всё сопровождается оставлением в организме пациента, порой, огромного количества инородных тел – лигатур по-латински, швов по-русски, короче, ниток. А любое инородное тело для организмов наших, однозначно, чужеродно и агрессивно, усугубляет воспаление, и порой, весьма, которое и без того развивается в травмированных тканях, причём лигатуры завязываются, затягиваются на живых тканях, сдавливая их и нарушая их кровоснабжение, и нередко вызывая некроз, омертвление, перевязанных/сдавленных участков.

rubcy-lestnicaВидели, как узловатые швы на кожных ранах, затянутые, чтобы удержать края раны от расхождения, приводят к гибели кожи под собой и образованию коротких рубцов, ориентированных поперечно основному послеоперационному рубцу, образуя «лестницу». Естественно, организм, пытаясь избавиться и спастись от инородной дряни, начинает лигатуры выбрасывать, элиминировать их из себя. Элиминация происходит в двух направлениях. Некоторые, однажды прооперированные пациенты, знакомы с общем-то неприятным, но безопасным осложнением: лигатурными свищами, когда из уже зажившей послеоперационной раны через послеоперационный рубец начинают выселяться, оставленные хирургом внутри больного, швы. Чаще всего это происходит с шёлком. На послеоперационном шраме образуется пустула, гнойный пузырёк, вскрывается с дренированием капли гноя, заживает, вновь вскрывается, заживает и, в конце концов из свища выходит нитка, наступает заживление. А через некоторое время вновь образуется пустула и всё по новой, лезет очередной шов. Другой путь элиминации швов из организма нам не видим. Все, абсолютно все и всегда швы, которые хирурги нашили и навязали при операции на пищеварительном тракте, выбрасываются организмом в его просвет. Кишечник никаких инородных тел в своих стенках не терпит и все их выталкивает в свой просвет. Причём это касается даже рассасывающихся нитей. Лигатуры из них просто не успевают рассасываться, как оказываются изгнанными прочь.

Так вот вернёмся к вопросу, вынесенному в заголовок этого опуса: «Снимать или не снимать?!».

Дело в том, что кожные раны на голове и лице, благодаря богатейшему кровоснабжению этой части нашего тела заживают быстрее всего, особенно, если был применён ареактивный шовный материал, например, стальная проволока. Такие швы на голове и лице можно снимать уже на 4-5 сутки. На туловище и конечностях, кроме разгибательных поверхностей суставов, раны не требуют удерживающих швов на 6-7 день после своего наложения, в отдельных исключительных случаях могут держать швы до 10 дней. Ну, а с ран на разгибательных поверхностях суставов снимать швы раньше 10-14 дней весьма рискованно. При этом, повторяю, снимая швы с заживающей кожной раны, мы улучшаем её кровоснабжение, удаляем серьёзный раздражитель и источник воспаления, а значит способствуем быстрому заживлению раны и формированию более нежного рубца. У современных же синтетических рассасывающихся нитей (викрил) процесс рассасывания длится 2-3 месяца(!).

Вопрос зачем ты, мой молодой коллега, несёшь пургу пациентам и их родителям, дескать, ты зашил рану специальными рассасывающимися нитями и швы с кожи снимать не надо?! Мозги бы тебе пришить в твою голову, вот тогда те, внутренние швы снимать было бы не нужно.

После подобных тупых рекомендаций убедить мам, оперированных детей и даже детей подростков, в необходимости всё-таки снять с заживающей кожной раны уже не нужные ей и вредные нитки крайне сложно, но пока мне это сделать удавалось.

Часто, убеждая своих маленьких пациентов, трусящихся перед процедурой снятия швов, прибегаю к такому приёму. Вооружившись кишечными ножницами, ими удобно срезать повязки, другой рукой ловлю подол или рукав его рубашки, футболки, свитера, платья и заведя его между браншами готовых резать ножниц строгим голосом спрашиваю:
– Если я сейчас начну резать твоё платье, тебе будет больно?!
– Нее-э-эт…
– А тебе рубашку (футболку, одежду) будет жалко?!
– Да-а-а, – нередко сквозь слёзы или уже готовый заплакать.
– Слушай внимательно! У тебя здесь (на лбу, голове, животе, руке, ноге…) живут нитки. Вопрос, если я их начну резать, тебе будет больно?! Смотри мне в глаза и отвечай, будет больно???
– Не-е-ет…
– А тебе их жалко?!
– Нееет.
В большинстве случаев этот урок работает безотказно и помогает успокоить даже трёх-четырёхлетних малышей.
– На память будешь швы брать? – интересуюсь по снятию первого шва, некоторые соглашаются, но большинство детей отказываются хранить такую память.

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2020 larichev.org

Оставить комментарий

Архивы записей
Новый Свет-2012
Два скалистых пика - Два Монаха Голубизна и золото Голубой бухты 29_dolphin
Мета