Тазобедренный сустав
1 — Седалищная кость, 2 — подвздошная кость, 3 — лобковая кость, 4 — головка бедра

Итак, несколько слов о тазобедренных суставах и их дисплазии. Это повествование адресую не коллегам медикам, а родителям, планирующим расширение семьи, уже ждущим пополнения или недавно купившим маленького человечка, поэтому буду стараться писать примитивно и доходчиво.

У нас, у взрослых, это мощный шаровой сустав: шарообразная головка бедра вставлена в достаточно глубокую округлую чашку тазовой кости, уксусницу, ацетабулюм, или вертлужную впадину*. Подобно каске на голове воина она весьма прилично охватывает костный шарик бедра, плотно его удерживая. Когда-то нас студентов учили вправлению вывихов бедра, но я за всю свою жизнь никогда не только не видел таких травм, но и не слышал от коллег-травматологов, очень прочный у нас этот тазобедренный сустав, в отличие, например, от плечевого. И скорее ломается шейка бедра, чем выскакивает головка бедра из уксусницы.

Совсем иначе обстоит дело у детей. У деток, приходящих в этот мир, чашки-уксусницы, грубо говоря, нет, она представлена блюдечком, по которому елозится шарообразная головка бедра, кстати, у родившихся детей она не костная, а хрящевая. Это потому, что ляльке предстоит расти и, если она придёт в этот мир с уже сформированной чашкой таза, то расти суставу будет некуда. То есть, все дети рождаются в большей или меньшей степени с недоразвитыми тазобедренными суставами по сравнению с анатомией у взрослых. Вертлужная впадина у взрослых ориентирована наружу, но не вертикально и не горизонтально, а под некоторым углом вниз, по отношению к горизонтальной плоскости (40-45º), и кпереди, по отношению к фронтальной плоскости на 30-40º, а детское вертлужное «блюдце» своим наружным краем ещё круче задрано вверх, в норме до 60º, напоминаю, это не ацетабулярный угол, образуемый горизонтальной линией через нижние точки подвздошной кости и линией скоса крыши сустава.

Но всё чаще и чаще мы сталкиваемся с раскладом, когда плоскость блюдца задрана ещё больше и это уже — дисплазия (дис — расстройство, плазия — развитие, образование, возникновение). Чем круче задран наружный край вертлужного блюдца, тем больше степень дисплазии, тем менее устойчива головка бедра на этой блюдцевой суставной поверхности и тем легче она может выскользнуть ещё выше за пределы блюдца, что и случается при врождённом вывихе бедра. И если это вовремя не выявить и не исправить, то это уже инвалидизация.

 

Теперь внимание. Когда ножки ребёнка приведены, выпрямлены и сведены вместе, головки бёдер максимально смещаются кнаружи, располагаясь ближе к наружному краю вертлужного блюдца, и пребывая здесь, препятствуют формированию нормальной полноценной крыши будущего тазобедренного сустава, т.е. не формируется должный охват головки бедра будущей уксусницей, не уменьшается должный уменьшаться ацетабулярный угол. При этом, за счёт увеличенного ацетабулярного угла, более крутого скоса крыши сустава, бедро подтягивается мышцами вверх и устанавливается чуть выше, чем до́лжно, и, чем на противоположной здоровой или более развитой стороне. Данный нюанс показан на приведённой ниже схеме.

Приведение бедра

Голубым окрашены хрящевые головка и большой вертел бедра. Слева изображена норма, справа головка бедра децентрирована, смещена кнаружи и вверх, подпирая недоразвитую крышу тазобедренного сустава и, тем препятствуя её росту с формированием качественного охвата головки бедра. И наоборот, в нижних отделах вертлужного блюдца, соответствующих лобковой и седалищной костям, Природа не будет терпеть пустоты, росту кости в этом направлении ничто не будет препятствовать, отнимая глубину у будущей уксусницы (эта зона отмечена пунктиром и серой штриховкой).

 

При осмотре ребёнка это проявляется, порой, еле заметным «укорочением» ножки, то есть длина ног у ребёнка одинакова, но на проблемной стороне бедро выше стоит и ножка кажется укороченной. Выявив подобное, всегда объясняю родителям, что длина ног одинакова, но жизнь показывает, что не все слышат объяснения врача или хотят его слышать. Очевидно, срабатывает тот же механизм, когда больные при просьбе врача лечь на спину, ложатся на живот**.

Если же мы, согнув ножки ребёнка в коленях, разведём его бёдра в разные стороны (в первые дни и недели жизни ребёнка объём этого разведения чаще ограничен и, если не заниматься тазобедренными суставами, то ограничение в разведении бёдер, приводящая контрактура, распространяется и на более старший возраст), то головки бёдер максимально смещаются во внутрь в глубину, формирующейся вертлужной впадины, к будущему дну уксусницы, и такая позиция их способствует правильному развитию крыши тазобедренных суставов ребёнка.

 

Отведение бедра

При отведении головка бедра ныряет в глубь формирующейся вертлужной впадины, смещаясь кнутри и несколько вниз от незрелой крыши сустава, не мешая её нормальному формированию (зона перспективного роста кости показана пунктиром и серой штриховкой).

В качестве иллюстраций следующие вам примеры. Самый высокий процент врождённых вывихов тазобедренных суставов на Земном шаре приходится на Кавказ, потому что у народов Кавказа принято длительное и тугое пеленание ног грудного ребёнка, дескать, чтобы были стройными. А в Азии (Япония, Индия, Вьетнам и пр.) и особенно в Африке диагноз врождённого вывиха тазобедренного сустава относится к медицинской казуистике, т. е., невероятная редкость. Потому что в сих регионах мира мамки, родив ребёнка, отправляют его себе на спину и носят его там от зари до зари. У лялечки, живущей на мамкиной спине, бёдра приведены к животу и широко разведены в разные стороны. Такое положение ножек ребёнка приводит к правильному и полноценному развитию тазобедренных суставов. И именно таким положением ног малыша, применяя профилактические штанишки, между прочим, полезны всем детям по умолчанию, стремена Павлика, подушку Фрейка, шину Виленского, а то и гипсуя его, детские ортопеды лечат дисплазию и врождённые вывихи тазобедренных суставов.

А вот вам два примера из личной практики добросовестной и дисциплинированной мамы, всецело доверившейся врачу и раздолбаев, неизвестно зачем приходившим к врачу и похерившим все его рекомендации.

Как-то у меня на приёме оказалась молодая мама-грузинка с трёхмесячным малышом. Осмотрев лялечку, я заподозрил дисплазию тазобедренных суставов и направил их на ультразвуковую диагностику. УЗИ подтвердило мои подозрения и по его результатам на ребёнка пришлось надеть стремена Павлика, назначить ЛФК и массаж. Через месяц мамочка приносит ребёнка на контрольный осмотр. Результат, естественно, более, чем положительный, видно, что добросовестно выполняла назначенный режим. Я хвалю ребёнка и маму, а мама ляльки делится произошедшей у них домашней драмой. Когда она вернулась из поликлиники с диагнозом и назначениями, обе бабушки-грузинки ребёнка и мать, и свекровь встретили наши рекомендации и назначения в штыки и призывами к их саботажу. Но наша мамочка, несмотря на свою молодость и их семейные традиции, проявила твёрдость и решительность, и, даже пережив скандал, послала обеих бабушек-дур на хрен, бабушки объявили о наложили на непокорную дочь-невестку санкций и демонстративно покинули дом молодых.

***

Папа с мамой перед школой привели на профосмотр шестилетнюю дочку. Жалоб у них нет. Смотрю осанку ребёнка и вижу сколиоз. Так рано? Укладываю на топчан, оцениваю положение таза, тазобедренные суставы, длину ног. Одна на сантиметр короче. Укорочение за счёт бедра. Направляю на рентген таза и тазобедренных суставов. На следующий приём пришли со снимком. Тазобедренные суставы в своём развитии асимметричны, один, на стороне укорочения ноги, отстаёт в своём развитии. Роюсь в карточке развития ребёнка. Нахожу свою запись, когда смотрел девочку трёхмесячной. Уже тогда заподозрил дисплазию этого сустава, направил на УЗИ. И всё, более ко мне не приходили. Начинаю выяснять, помнят ли о тех событиях, вижу, что помнят. Рассказывают, что делали УЗИ, узист сказал, что у них всё в порядке. Однако в карточке заключения нет, кто проводил ультразвуковую диагностику и где не помнят. Не исключено, что никуда не ходили, ничего не делали или обратились в первый попавшийся УЗИ-кабинет. Ко мне тоже не сочли нужным являться, хотя всегда прошу прийти даже, если мои подозрения будут исключены. Не очень понимаю, а зачем они пришли ко мне в этот раз?!

Дабы не связываться с убогими, отправил их в детскую ортопедическую клинику, где ребёнку назначили корректирующую обувь и физиофункциональное лечение сколиоза. Не уверен, что они и это будут выполнять.

Исходя из вышесказанного, приходим к важным выводам. Традиционное пеленание малыша с приведением ног вместе вредно и недопустимо(!). Широкое пеленание ребёнка, обеспечивающее разведение его бёдер — вот цивилизованный путь воспитания малютки от рождения до его подъёма на ноги и первых шагов.

Берём пример с африканцев, согласитесь, они много ближе нас к Природе, и носим детей в кенгурятах и слингах.

***

Теперь по поводу убогих умом, загадивших интернет обвинениями меня в том, что направляю на УЗИ тазобедренных суставов всех детей подряд, причём делаю это, подлец, не в какой ни попадя УЗИ-кабинет, а в специальный, то есть движет мною меркантильный интерес. Вот пару цитат:

Лилия пишет:

Присоединяюсь ко всему вышесказанному относительно данного «врача». Хам, грубиян и абсолютно некомпетентный человек. Не понимаю, как такое может работать в детской поликлинике. Мы пришли к нему абсолютно с другим вопросом, а он сразу принялся рассматривать ноги ребенка и вынес вердикт – разная длина ног и дисплазия тазобедренного сустава под вопросом. Выписал направление на УЗИ в клинику ЭКОМЕД, сказал УЗИ из другой клиники не примет, т.е. он еще за нас и решает где нам обследовать ребенка. Сидит на проценте, наверное, от количества направлений, при этом сказал, что даже если результат УЗИ будет хорошим, все равно к нему прийти. Т.е. он заведомо знает, что никакой дисплазии нет, а диагноз ставит пальцем в небо.

После приема у этого доктора, были еще у двух платных, сделали УЗИ…- ноги одинаковой длины, никакой дисплазии нет! Так что лучше не тратить себе нервы, а сразу идти к нормальным врачам. А в первую поликлинику можно ходить только ради взвешивания ребенка, если дома нет весов, больше ничего полезного там сделать не могут.

*** 

А это Виталий вторит ей, блестя куриным умом:

Его вообще уволить нужно, он всех здоровых деток на УЗИ посылает. Мы вот только с экомеда приехали. В заключении все хорошо, точно на проценте с клиникой.

Бедненькие вы мои, радуйтесь, что у ваших детей не прозевали серьёзную патологию, тем более что основания для её подозрения были, правда, не факт, что у Лилиного ребёнка подозрения сняты грамотными, опытными и ответственными специалистами.

Подойдите к зеркалу и, вглядевшись в его глубину, спросите:

— Ты кто такой(ая), что я сделал(а) за свою никчёмную жизнь для своей страны, для общества, для её граждан? А есть ли у меня право судить тех, подмёток чьих я не стою?

Если врач обнаруживает у грудного ребёнка хотя бы еле заметную приводящую контрактуру бедра, он обязан назначить ему рентгенографию таза и тазобедренных суставов — это установка. Просто сим писателям повезло, что в их городе достаточно рано появились специалисты по ультразвуковой диагностике тазобедренных суставов у грудных детей и ультразвук вытеснил рентген, а в большинстве городов и весей Украины до сих пор рентгенография остаётся единственным инструментом детских ортопедов. Ну и, если по-хорошему, то ультразвуковую диагностику тазобедренных суставов надобно проводить всем детям, достигшим трёхмесячного возраста, ибо медицина будущего, как полагал Николай Иванович Пирогов, — медицина профилактическая. Но мы ещё до этого не дошли и, похоже, теперь дойдём не скоро. И я не направляю на обследование всех деток подряд, а лишь тех, которые вызывают у меня малейшее подозрение, ибо чересчур высока цена за прозёванную в данном случае мелочь.

И ещё.

Когда-то медицина, будучи представленной внутренними болезнями, объединившись с цирюльничеством, фактически так толком и не слившись вместе, разделилась на две специальности: терапию и хирургию***. В последующем от каждой из них начали отпочковываться более узкие специализированные ветки: гинекология, педиатрия. Благодаря Антони ван Левенгуку, открывшему во второй половине XⅦ века (1676) микромир, сформировались микробиология, гистология, патологическая анатомия.

Между прочим, Джонатан Свифт специально приезжал в Голландию к Левенгуку (1698), чтобы увидеть микробов, увидел, обалдел и, пребывая в шоке, вернулся в свою Англию, сел за письменный стол и подарил нам Гулливера с лилипутами (1726).

С открытием Конрадом Рентгеном Х-лучей (1895) началось зарождение рентгенологии. А позже постепенно внутри рентгенологии стали появляться специалисты, посвятившие себя рентгенодиагностике заболеваний костей и суставов, а кто-то только заболеваниям лёгких, кто-то рентгенодиагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вскоре после Второй мировой войны (Великой Отечественной у нас), в 60-е годы, хирургия пережила бурное и стремительное разделение на более узкие специальности: торакальную хирургию, кардиохирургию, сосудистую, урологию и т. п. Не отставала и терапия, отделяя от себя пульмонологию, кардиологию, нефрологию и т. д. Имеется тенденция и к более узкой специализации внутри уже сформировавшихся узких медицинских специальностей. Так от ортопедии и травматологии на стыке с нейрохирургией и неврологией получилась вертебрология. В 70-е годы прошлого века диагностические возможности медиков стали расширяться и благодаря ультразвуку. Да и цифровые технологии привнесли во всю эту кухню особый шарм.

Ныне кабинетов ультразвуковой диагностики развелось, как грязи, и они продолжают плодиться, словно грибы после дождя, куда ни плюнь, попадёте в узиста. Немедицинский люд ведётся на любую дверь с табличкой «Кабинет УЗИ диагностики», хотя буква «И» в этом случае в аббревиатуре явно лишняя. За дверью может располагаться самая современная и навороченная аппаратура для ультразвуковых исследований, но кто за ней сидит, кто интерпретирует получаемые картинки. Возможно, совсем молодой в данной сфере доктор, вчера получивший корочку о прохождении соответствующих курсов, и сегодня уже нанятый, в качестве раба, хозяином кабинета.

Понятно, что ультразвуковая диагностика весьма молода в арсенале диагностических инструментов медиков и именно сейчас, как мне видится, она переживает период становления и дифференцировки специалистов, решивших посвятить себя этой технологии.

Так вот, за нынешние аппараты УЗИ садятся три категории врачей. Общие узисты, которым без разницы по какой области тела пациента, намазав её гелем, елозить своим датчиком, главное, чтобы деньги заплатили. Больше они ничем не занимаются, больных не ведут. Чаще это частные кабинеты. Узисты, работающие в кабинетах ультразвуковой диагностики, которые расположены в специализированных клиниках, например, кардиологической или нефрологической, урологической, или гепатологической, или ортопедической и т. д. Они тоже могут поелозить вас по любой области тела, но они быстро становятся доками лишь в узкой области: УЗИ сердца, УЗИ почек, УЗИ печени, УЗИ суставов и далее по списку. И именно только их заключениям верят врачи-клиницисты, которые назначили вам УЗИ. Эти узисты тоже не ведут больных. Наконец, третьи специалисты остаются клиницистами в той или иной своей клинической специальности, но расширили свои знания, умения и опыт освоением ультразвуковой диагностики и при необходимости сами лично садятся за УЗИ-аппарат и подвергают своих пациентов дополнительному ультразвуковому обследованию.

Ну и, зная теперь это, к кому вы понесёте своё тело под ультразвуковой датчик, когда в том возникнет нужда? К примеру, я иногда обращаюсь ко вторым, но предпочитаю это делать у третьих. Ну, а как вы думаете к какому узисту я направляю своих недавно родившихся пациентов, у которых следует разобраться на предмет есть или нет дисплазии тазобедренных суставов? У нас в городе я верю заключениям только двоих докторов. Тем более, что не раз был свидетелем ошибочных заключений узистов и клиницистов даже из специализированных клиник. Оба мои коллеги-узисты детские ортопеды с огромным опытом работы, оба кандидаты медицинских наук, оба одни из первых в городе освоили ультразвуковую диагностику детской ортопедической патологии, оба работают в крупнейшем ортопедотравматологическом центре города и оба, как вы понимаете, не только поводят ультразвуковым датчиком по телу ребёнка, но и покрутят, повертят его, поразводят бёдра.

И вот вам ещё один случай из жизни, красочно иллюстрирующий, что видят узисты в мониторах своей навороченной аппаратуры.

Мой давний старый друг, коллега, тяжело заболел ковидом, был госпитализирован. Выкарабкивался из болезни трудно и медленно. Ещё в больнице у него началась скачка сахаров крови. Лечившие его доктора-коллеги, решили, что ковид запустил у него диабет, посадили его на инсулин. Обследовали его всесторонне, в том числе проводили и УЗИ поджелудочной железы. После выписки он включил силу воли и посадил себя на строжайшую лечебную диету. В интернете его теперь интересовала только его проблема и лечение диабета. В результате ему удалось обуздать свой сахар крови и даже отказаться от инсулина. Казалось, что выбрался из беды, но вдруг неожиданно пожелтел… Кинулись к хирургам, провёл УЗИ поджелудочной железы их узист и констатировал рак этого органа. Не прошло и года после перенесённого ковида и моего товарища не стало. Не даёт покоя вопрос, что же за узист трудится в ковидной клинике.

___________

*** «Бакулюм – вот то ребро, породившее женщину!»

*** «Мазками о пациентах, штрихами о себе, пунктиром о коллегах»

*** «Швы: “Снимать или не снимать?”»

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2024 larichev.org