Не знаю о чём вы сразу подумали, увидев это название, но речь у нас с вами пойдёт на приевшуюся уже тему, публикациями на которую завален интернет по уши. Всё очень банально, перед вами

«Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота».

Тем не менее, что толку с множества публикаций, посвящённых анатомическому устройству этой части нашего тела, похоже, что хирурги и другие заинтересанты их не читают, очевидно, не королевское это дело, и, размахивая скальпелями направо и налево, как шашками, демонстрируя свою анатомическую неграмотность, продолжают безжалостно гробить передние стенки наших животов. С другой стороны, знаю и вижу, что многие лапаротомисты ведают анатомические нюансы передней брюшной стенки, но косностью и консерватизмом прочно заякорены в наплевательстве и похеризме и, творя дурь, молча плывут куда несёт их поток неписанных законов, установленных начальством и шефами всех мастей.

Вот и не удержался, захотелось мне привнести в эту тему и своё видение и, создавая для этого вордовский файл, сначала окрестил его «Хирургическая анатомия…», но к концу работы над сим опусом понял, что надо бы его переименовать.

СОДЕРЖАНИЕ

• Пролог
• Введение
• Границы живота, его передне-боковой стенки и её разделение на области
• Слои передне-боковой стенки живота
• Кожа, подкожно-жировая основа и поверхностный фасциальный покров
• Поверхностная артериальная сеть
• Поверхностная венозная сеть
• Поверхностная лимфатическая сеть и пути транспорта лимфы
• Собственная фасция и мышцы передне-боковой стенки живота
• Внутренностный фасциальный покров
• Предбрюшинная клетчатка
• Париетальная брюшина
• Глубокие артерии передне-боковой стенки живота
• Глубокие вены передне-боковой стенки живота
• Нервы передне-боковой стенки живота
• Глубокие лимфатические сети передне-боковой стенки живота
• Внутренняя поверхность передней стенки живота
• Слабые места передне-боковой стенки живота
  • Паховый канал, canalis inguinalis
    • Опускание яичек
    • Топография паховой грыжи
  • Белая линия живота, linea alba abdominis
  • Пупок, umbilicus
  • Полулунная линия, linea semilunaris (Спигелиева)
  • Подрёберный треугольник или треугольник Волынского
• Лапаротомии (целиотомии)
  • Вертикальные (продольные) лапаротомии
  • Косые лапаротомии
  • Поперечные лапаротомии
  • Переменные лапаротомии или кулисные разрезы

Пролог

В конце лета 1978 года я, покинув детскую хирургическую клинику, и, став ассистентом кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Украинского института усовершенствования врачей, встретил учебный год, но не в статусе преподавателя, коим уже стал, а, фактически учащимся, ибо каждое утро входил в аудиторию с врачами-курсантами текущего цикла, занимал место позади всех и весь день слушал, конспектировал и зарисовывал всё, что нам рассказывал и иллюстрировал мелом на доске, работающий с нами тот или иной преподаватель кафедры, доброжелательно принявшей меня в свой штат. И я приходил в ужас от внезапного осознания, порой, потрясающей безграмотности не только своей, но и моих коллег по клинике. А дома до позднего вечера, обложившись анатомическими учебниками, атласами, всевозможными руководствами по хирургической анатомии, спешно восстанавливал, давно вылетевшую из моей памяти анатомическую информацию, которая была загружена в неё в мединституте, и неустанно углубляя, и расширяя её всё более новыми и тонкими познаниями. Длился этот мой адаптационный режим полгода, в течение которых мне было поручено подготовить тему «Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота», после чего дебютировать с ней перед врачами-курсантами, специализирующимися по хирургии. По учебным планам и расписаниям кафедры на тему эту выделялось 6 академических часов, весь рабочий день. Шеф, выпускник Военно-морской медицинской академии, была такая в Ленинграде, заранее предупредил, что у нас не принято проводить занятия, пользуясь какими-либо конспектами и книгами, что от преподавателя требуется глубокое знание и свободное владение материалом, но об этом я уже знал, ибо ежедневно наблюдал работу своих старших коллег в аудитории.

Полгода пролетели слишком быстро и вот, день моего дебюта настал, и я, наконец, вошёл в аудиторию не в качестве слушателя, а предстал перед врачами-курсантами, как лектор. Никто из преподавателей кафедры в аудиторию слушать мою лекцию не зашёл, все прекрасно знали, что я испытываю сильнейший стресс и не хотели усугублять это моё состояние своим присутствием. Но знаю, что, конечно же, стояли под дверью и подслушивали.

Через 40 минут своей работы языком, даже в 45 не вложился, я вдруг осознал, что всё, тему изложил, больше мне рассказывать нечего. Объявил перерыв и пошёл в ассистентскую. Все, быстро смывшись из-под дверей аудитории, встречали меня на своих рабочих местах, как ни в чём не бывало, ведь каждый из них в своей жизни пережил подобное событие. Дальше, до конца рабочего дня работал в аудитории с курсантами наш доцент, мой наставник и учитель, Сан Саныч. С тех пор я читал «Передне-боковую стенку живота» не только циклам специализации, но и тематическим, если они хоть как-то касались абдоминальной хирургии, хирургам, гинекологам, урологам. Это моя самая любимая тема и я могу теперь легко не отпускать курсантов весь рабочий день, а в минуты вдохновения перед заинтересованной аудиторией, войдя в азарт, могу читать тему существенно дольше рабочего дня и знаю, что курсанты будут слушать и впитывать.

Работая над предлагаемым ниже текстом, огромные куски его писал по памяти, но, безусловно, приходилось лезть в руководства и справочники за уточнениями терминов, каких-либо важных мелочей, рыться в интернете в поисках удобоваримых иллюстраций, ведь рисовать мелом на доске или карандашом на бумаге, не говоря уже, о мышкой в мониторе — это далеко не одно и то же. Пришлось в ходе этой работы осваивать рисовальные программы, чтобы создавать вам здесь, пусть примитивные, но удобоваримые иллюстрации именно мышкой в мониторе.

По этому поводу могу сказать, что майкрософская Paint 3D хороша и удобна только для чёрно-белых рисунков, ибо не держит цветов, медленно и подло превращая их в серо-чёрные. Иное дело GIMP, в отличие от Paint 3D, собранная более рукастыми программистами.

И, шарясь в инете, когда дело дошло до поверхностных вен брюшной стенки живота, столкнувшись с теми картинками, которые предлагает об этом интернет, оказался в состоянии растерянности. Потом понял, что мертвецкая рука соросятины, дотянулась и до анатомии. Примитивизаторы приступили к адаптации анатомической информации для современного не читающего поколения егэшников с тиктокерным мышлением, сформированным короткими роликами и комиксами, неумеющего не только излагать письменно свои мысли, но и понимать прочитанное. Ну что же, в таком случае, мой текст не для них.

Введение

Передне-боковая стенка живота — это многофункциональная, весьма существенная по площади часть нашего торса. Она принимает участие в актах дыхания, мочеиспускания, дефекации, родоразрешения, с её помощью мы кашляем и чихаем; она обеспечивает и поддерживает внутрибрюшное давление необходимое для адекватной работы внутренних органов не только брюшной полости, но и забрюшинного пространства: перистальтики кишечника, желчевыводящих путей, мочеполовой системы, помогает току венозной крови и лимфы из нижних отделов тела вверх. И мы имеем возможность наблюдать к каким последствиям приводит нарушение этой её функции, обеспечение внутрибрюшного давления, как у детей, родившихся с дефектами передне-боковой стенки живота, так и у взрослых с приобретёнными дефектами, например, послеоперационными вентральными грыжами, случающимися, как правило, после неадекватных лапаротомических разрезов. Стратегическое положение передне-боковой стенки живота оказалось трагичным для неё самой, ибо делает её невероятно привлекательной для хирургов многих мастей: абдоминальных, гинекологов, урологов, порой, и торакальных хирургов, сосудистых и даже вертебрологов, стремящихся выйти на передние отделы грудо-поясничного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Передне-боковая стенка живота постоянно испытывает на себе агрессивное воздействие хирургов, стремящихся через неё добраться до органов, сосудов и прочих анатомических образований живота и таза, забрюшинного пространства. И сплошь, и рядом на производство лапаротомических разрезов, а потом их закрытие хирурги затрачивают времени больше, чем на ту операцию, ради которой эти лапаротомические разрезы делаются.

Итак.

Границы живота, его передне-боковой стенки и её разделение на области

Верхняя наружная граница живота проходит через конец мечевидного отростка грудины, давайте двинемся вправо, по рёберной дуге, через передние концы Ⅺ и Ⅻ рёбер, если их двенадцать, вдоль нижнего края двенадцатого ребра, далее через вершину остистого отростка двенадцатого грудного позвонка (Th₁₂), опять таки, если их двенадцать, и по одноимённым анатомическим образованиям и ориентирам противоположной, у нас это левая, стороны возвращается к вершине мечевидного отростка грудины. Верхняя внутренняя граница живота не соответствует наружным ориентирам, она образована грудобрюшной преградой, которая существенно вдаётся в грудную клетку и купол её, например, по правой среднеключичной линии соответствует Ⅵ ребру плюс-минус одно межреберье вверх либо вниз.

Нижняя наружная граница живота проводится через верхний край симфиза, по паховым кожным складкам, обратите внимание, не паховым связкам, которые мы при взгляде на брюшную стенку не видим, но знаем, что они расположены на 1-1,5 см выше кожных складок, далее по гребням подвздошных костей до верхних задних подвздошных остей и, наконец, завершается на вершине остистого отростка V поясничного позвонка, если их пять. Нижняя внутренняя граница живота, также не соответствует наружным ориентирам и более условна, образована воображаемой плоскостью, проведённой через верхний край симфиза, пограничные линии тазовых костей, мыс крестца, то есть через вход в малый таз.

Наружными границами передне-боковой стенки живота, отделяющими её от задней стенки живота, поясничных областей, служат линии Лесгафта. Внимание, не продлённые с груди на живот до гребней подвздошных костей средние подкрыльцовые, аксиллярные, линии, как это представлено в ряде учебников по топографической анатомии, а линии Лесгафта(!). Эти линии имеют анатомическое обоснование, но об этом чуть ниже. Линия Лесгафта проводится от передних концов Ⅺ рёбер вертикально вниз до гребней подвздошных костей и чаще всего не соответствует продлённой сюда средней аксиллярной линии. Естественно, в зависимости от длины одиннадцатых рёбер. Линии Лесгафта могут смещаться кпереди, если ребро длинное или кзади, если оно укорочено и соответственно площадь передне-боковой стенки живота будет уменьшаться либо увеличиваться.

Рис. 2. Лесгафт Пётр Францевич

Пётр Францевич Лесгафт (1837–1909) обрусевший австрияк, крупнейший российский анатом, внёсший существенный вклад в анатомию, создатель функциональной анатомии. Стоял у истоков создания в России высшего женского медицинского образования. Был прогрессивных либеральных, не в нынешнем представлении, взглядов, подвергался гонениям со стороны властей.

На черноморском побережье Кавказа в Абхазии, в селе Цебельдин было имение Вороновых «Ясочка», которое являлось не только перевалочным пунктом для нелегальной литературы, но, фактически, и домом отдыха для революционеров, подорвавших своё здоровье в тюрьмах и ссылках. В «Ясочке» они, оторвавшись от филёрских хвостов, скрывались и поправляли своё здоровье. Пётр Францевич принимал участие в финансировании этого подпольного оздоровительного комплекса.

Как видно, площадь передне-боковой стенки живота достаточно велика и, если пациент не спортивного телосложения, с избытком подкожно-жировой основы, то ориентироваться на такой брюшной стенке весьма затруднительно. Поэтому на передне-боковую стенку живота принято наносить своеобразную координатную сетку, разбивающую всю её площадь на более мелкие участки, именуемые областями.

Две горизонтальные линии. Верхняя соединяет самые низкие точки Х рёбер, рёберная линия, linea costarum. А нижняя остистая — соединяет между собой обе верхние передние подвздошные ости, linea spinarum, В результате мы на передне-боковой стенке живота получаем три области: верхняя — надчревная область, эпигастральная, epigastrium; средняя — чревная, мезогастральная, mesogastrium; и самая нижняя — подчревная область, гипогастральная, hypogastrium.

И две вертикальные линии, проводимые вдоль наружных краёв прямых мышц живота, каждую из перечисленных областей делят на три участка: наружные парные, зеркальные, правая и левая, а средние непарные. Так в надчревной области мы получаем по центру собственно эпигастральную область, regio epigastrica propria, а по краям правую и левую подрёберные области, regio hypochondrica dextra et sinistra; в чревной — в центре пупочную, regio umbilicalis, а по бокам правую и левую боковые области живота, regio lateralis abdominalis dextra et sinistra; а в подчревной — посередине лобковая, regio pubica и по бокам от неё правая и левая паховые или пахово-подвздошные области, regio inguinalis dextra et sinistra.

Безусловно, деление передне-боковой стенки живота на эти девять областей весьма условно и относительно. Ни один врач, для того чтобы привязать к тому или иному участку передне-боковой стенки живота какой-либо патологический процесс, очаг, рану не рисует на животе пациента или трупа, упомянутую сетку координат и определяет, на какую область он приходится, чисто на вскидку, приблизительно.

Ну и, конечно же, имеет не малое практическое значение голотопия внутренних органов живота на его передне-боковую стенку. Я не буду здесь разбирать проекционную анатомию по всем девяти областям передне-боковой стенки живота, а в качестве примера, остановлюсь, только на паре областей. Итак, в правую подрёберную область проецируются бо́льшая часть правой доли печени, меньшая часть левой доли печени, желчный пузырь, может ли сюда попадать конечный отдел привратника желудка, начало, луковица, двенадцатиперстной кишки(?), может, подкова двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, печёночный угол толстой кишки, верхний полюс правой почки, а на нём живёт правый надпочечник.

На собственно эпигастральную область может проецироваться меньшая часть правой доли печени, большая часть левой, опять таки желчный пузырь, малый сальник, тело желудка, начало двенадцатиперстной кишки, тело поджелудочной железы, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечно-ободочная кишка, при своём высоком стоянии, верхние полюса обеих почек, а значит и надпочечники, сидящие на них, начальный отдел брюшной аорты, чревный ствол со своими ветвями, верхняя брыжеечная артерия, конечный отдел забрюшинной части нижней полой вены, воротная вена и её притоки. И так далее, мы можем перечислить все внутренние органы, которые расположены под тем или иным участком передне-боковой стенки живота и, которые проецируются на соответствующую её поверхность. Но это всё крайне относительно даже в норме у здорового субъекта при разных физиологических состояниях его внутренних органов, не говоря уже о различных патологических состояниях и процессах: опухолях, гигантских кистах, увеличенных паренхиматозных органах, асците. Переполненные петли кишечника и не переполненные, пустой мочевой пузырь вообще не проецируется на передне-боковую стенку живота, прячется за симфизом, это же орган малого таза, а будучи переполненным может своим дном подниматься до пупка. Матка в последние сроки беременности своим дном может достигать собственно эпигастральной области, а что она при этом будет делать со всеми своими добрыми соседями, как не нагло расталкивать и распихивать их в разные стороны, «нарушая» их классическую голотопию?! А ведь ещё есть такие факторы, как возраст, пол, конституция, телосложение, уровень питания субъекта, накачанная у него мускулатура или слабая и дряблая.

Ну вот, общие вопросы мы разобрали, теперь перейдём к специальной части. И здесь я, несомненно, буду придерживаться классической схемы изложения материала, принятой в нашем предмете, буду идти с поверхности в глубину послойно.

***

Теперь прежде, чем продолжить дальнейшее погружение в тему давайте вернёмся к азам, начнём с самых истоков. Вот приключилась беременность, началось деление оплодотворённой яйцеклетки, дробление, образовалась морула, она перешла в бластулу, запустились процессы дифференцировки бластодермического пузырька. Наконец, образуются зародышевые листки и формируется тело зародыша. Представьте свою ладонь, лежащей на мяче или воздушном шарике. Ваша кисть — это тело эмбриона, состоящее из трёх эмбриональных листков, а воздушный шарик — желточный мешок. Ваше запястье — головной конец тела эмбриона, а кончики пальцев — хвостовой конец, тыл кисти то, что сверху — это эктодерма, будущая спина, весь кожный покров и нервная ткань. Ладонь, лежащая на мячике, желточном мешке — это энтодерма, первичная кишка, именно из неё в последующем сформируется кишечная трубка, слизистая почти всего пищеварительного тракта. Ну, а то, что между экто- и энтодермой, средний листок, носит имя мезодермы. Как видите, есть уже спина будущего тела человечка и только лишь в генетическом проекте его будущая передняя стенка торса, на первых же этапах эмбрионального развития её не существует. То есть наша спина первична, а передне-боковая стенка груди и живота вторична, начинает формироваться позже и, естественно, то, что в передних отделах нашего тела, в том числе, и сосудистые структуры, в некоторой степени, как бы отстаёт от того, что располагается в задних отделах, находится глубже, живёт ближе к спине.

Подобное происходит и с нервной трубкой, но в зеркальном отображении. На спине эмбриона, на листке эктодермы, вдоль и над хордой, образуется нервный желобок, а его приподнимающиеся края превращаются в нервные валики. Нервные валики приподнимаются всё выше и выше, стремятся навстречу друг к другу, а нервный желобок, всё более углубляясь, погружается в тело эмбриона. В конце концов нервные валики встречаются и сливаются между собой, замыкая нервный желобок в эктодермальную нервную трубку, трубка отпочковывается от сомкнувшейся над ней эктодермой. В последующем из этой трубки получится головной и спинной мозг, и все периферические нервы.

Так вот, передние отделы нервной трубки, спинного мозга, а значит и соответствующие ему сосудистые атрибуты, образуются первей и являются более зрелыми, задние же отделы спинного мозга с их кровообеспечением формируются чуть позже, типа вторей, поэтому менее развиты.

Постепенно наружные края тела эмбриона, в нашем имитационном примере края ладони, между прочим, равно как и головной и хвостовой концы начинают загибаться вниз, в вентральном направлении, точнее вперёд, в сторону желточного мешка, так запускается процесс формирования передней стенки будущего нашего торса. Я подобрал несколько иллюстраций из Пэттена, показывающих этапы этого процесса.

Рис. 4. Эмбриогенез брюшной стенки
Поперечные разрезы тела эмбриона, показывающие этапы развития сегментарных ветвей дорзальной аорты и передней стенки тела (по Пэттену Б.М. с некоторыми изменениями).

А. 1 — дорзальная аорта; 2 — каналец пронефроса; 3 — дорзальная межсегментарная артерия; 4 — вентральная сегментарная артерия;
5 — желточный мешок.
В. 1 — дорзальная аорта; 2 — латеральная сегментарная артерия;
3 — мезонефрос; 4 — желточный стебелёк; 5 — вентральная сегментарная артерия; 6 — дорзальная межсегментарная артерия; 7 — спинальная ветвь.
С. 1 — дорзальная ветвь дорзальной межсегментарной артерии; 2 — межрёберная артерия; 3 — почечная артерия; 4 — артерия гонады; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — желточный стебелёк; 7 — мезонефрос; 8 — гонада;
9 — метанефрос.
D. 1 — спинальная ветвь; 2 — вентральная аорта; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — почечная артерия; 5 — межрёберная артерия; 6 — дорзальная ветвь дорзальной межсегментарной артерии (вернуться назад к «Паховому каналу»).

Рис. 5. Эмбриогенез сосудистой системы (по Пэттену Б.М., 1959)
1 — дорзальная аорта; 2 — желточнобрыжеечная вена; 3 — желточнобрыжеечная артерия; 4 — пупочная вена; 5 — задняя кардинальная вена; 6 — хорион;
7 — пупочная артерия; 8 — желточное сосудистое сплетение; 9 — печень;
10 — сердце; 11 — корень вентральной аорты; 12 — внутренняя сонная артерия; 13 — передняя кардинальная вена; 14 — третья дуга аорты; 15 — четвёртый глоточный карман; 16 — общая сонная вена; 17 — межсегментарные сосуды.

Как хотите, но я в грудине вижу недоделанный позвоночник, максимум, что она успела, так это собрать на себя, на свои сегменты, рёбра и то не все. А мечевидный отросток грудины, пожалуй, то, что должно было бы стать крестцом. И в дальнейшем мы будем с вами ещё возвращаться к вопросам эмбриологии передне-боковой стенки живота.

Слои передне-боковой стенки живота

Кожный покров, подкожно-жировая основа и поверхностная фасция, собственная фасция с мышечным аппаратом, внутренностный фасциальный покров, предбрюшинная клетчатка и, наконец, париетальная брюшина. Вот, пожалуй, и все слои передне-боковой стенки живота, однако по факту слоистость этой брюшной стенки будет покруче, одни только мышцы со своими апоневрозами и фасциями чего только стоят.

Кожа, подкожно-жировая основа и поверхностный фасциальный покров

Все эти первые три слоя между собой тесно взаимосвязаны, ибо в процессе эмбрионального развития они из одного санатория, поэтому мне представляется неверным рассматривать их отдельно друг от друга. Кстати, подкожный жир начинает откладываться и формироваться у плода лишь на 6-7 месяце его внутриутробного развития.

Кожа на передней стенке живота тонка, очень подвижна, эластична, чрезвычайно растяжима, без труда захватывается в, легко смещаемые, складки. Но так не на всём протяжении передне-боковой стенки живота. В области белой линии выше пупка, в паховых областях, особенно в пределах кожных паховых складок, кожный покров несколько фиксирован к подлежащим образованиям, а значит и чуть менее подвижен и смещаем, а в области пупка тонкий кожный покров прочно сращён с рубцовоизменённой тканью и здесь вообще нет подкожной клетчатки. Это удержание кожи, кроме пупка, происходит за счёт определённых выкрутасов со стороны поверхностной фасции. Но прежде, чем продолжить рассказ о поверхностных слоях, расставлю точки над «и» в отношении фасциальных структур. Надеюсь, вы помните или уже догадались, что различают три вида фасций: поверхностную, собственную и внутренностную. Возможно, у кто-то из вас прямо сейчас всплывает из памяти студенческая топочка, шея и пять фасций шеи по Шевкуненко, так вот, на шее фасций тоже три, просто по классификации Виктора Николаевича отдельным листкам собственной фасции разной глубины залегания присваиваются отдельные номера, поэтому на шее их и набегает до пяти штук, однако видов фасциальных структур только три.

Поверхностный фасциальный покров клетчаточного происхождения, и именно он держит на нашем теле всю кожу. В каких-то местах он это делает весьма прочно, например, на спине вдоль позвоночника или на своде черепа, на ладонях, подошвах, в нижней трети голеней. В каких-то менее интимно, пожалуйста, обратите внимание на область грудины. А где-то вообще, кажется, что отпускает кожный покров в свободный полёт, позволяя ему быть захваченным в мощную складку и без проблем смещаться в разных направлениях. Всё зависит от выраженности, крепости, грубости или нежности, протяжённости, наконец, густоты соединительно тканных отрогов, тяжей, перемычек, образуемых поверхностной фасцией, вплетающихся с одной стороны в кожу, а с другой в подлежащие структуры: надкостницы костей, апоневрозы мышц, собственнофасциальные структуры. Помимо прочего поверхностный фасциальный покров решает задачи фиксации поверхностных, подкожных анатомических образований, будьте любезны, вот вам грудные железы, сосудистую сеть, прежде всего, венозную, кожные нервы, поверхностные лимфатические сосуды и лимфоузлы. Следует также отметить, что поверхностная фасция разделяет подкожно-жировую основу, как минимум на два пласта, если фасция представлена одним листком, поверхностный слой подкожно-жировой клетчатки живёт между кожей и фасциальным листком, а глубокий под листком фасции, но случается поверхностной фасции и самой разделяться на отдельные листки и тогда количество пластов подкожно-жировой клетчатки увеличивается.

Собственная фасция мышечного происхождения и её заслужено обзывают мягким остовом. Типичность форм нашего тела и его членов, это благодаря ему, собственному фасциальному покрову., обязательно имеющему связи с костным скелетом. Но поперечно-полосатая мускулатура начинается и прикрепляется не только от костей и к костям, сплошь и рядом это происходит от и к структурам и образованиям собственной фасции, к примеру, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, равно, как и её соседка, большая ягодичная мышца частью своих волокон вплетающаяся в широкую фасцию бедра и обе принимающие участие в формировании подвздошно-большеберцового тракта или плечевая мышца, начинающаяся как от диафиза плечевой кости, так и от межмышечных перегородок плеча. Формируя футляры для отдельных мышц или их групп, собственная фасция, тем самым, при мышечном сокращении способствует возникновению адекватных, наиболее рациональных векторов движения. Не забывает собственная фасция и о фиксации и защите сосудисто-нервных пучков, образуя фасциальные футляры и для них. Создавая между слоями мышц межмышечные клетчаточные пространства, она даёт в них приют глубоким лимфатическим сетям: сосудам и лимфоузлам.

Ну а внутренностный фасциальный покров целомического происхождения, он своей париетальной частью выстилает внутреннюю поверхность всех стенок полостей нашего тела, а висцеральной — образует соединительнотканные каркасы для внутренних органов и сосудов с нервами, не забывает и про регионарную лимфатическую сеть с лимфоузлами.

Итак, возвращаемся к поверхностным слоям передне-боковой стенки живота. Поверхностный фасциальный покров приходит сюда, спускаясь сверху с груди, где он называется поверхностной фасцией груди. А из наружных отделов она сюда продолжается от задней стенки живота, поясничной области, где, естественно, обзывается поверхностной поясничной фасцией. Из паховых областей, спускаясь вниз на бёдра, становится поверхностной фасцией бёдер, а ниже симфиза продолжается на промежность в виде поверхностной фасции промежности и наружных половых органов. При этом, если на соседских территориях она представлена одним листком, то на передне-боковой стенке живота она разделена на два листка: поверхностная пластинка поверхностной фасции живота, lamina superficialis fascia abdominalis superficialis –это фрагмент нашего общего поверхностного фасциального покрова, она менее выражена. И глубокая пластинка поверхностной фасции живота, lamina profunda fascia abdominalis superficialis, известная, как фасция Томпсона — достопримечательность исключительно только передне-боковой стенки живота и промежности с наружными половыми органами, это более плотный листок, более толстый, богат фиброзными и эластическими волокнами. Вверху фасция Томпсона начинается от ориентиров верхней наружной границы живота: мечевидного отростка грудины, рёберных дуг. Продолжаясь кнаружи, заканчивается на линиях Лесгафта(!), а внизу на гребнях подвздошных костей и паховых связках, у нижнего края белой линии, будучи ещё более обогащённой эластическими волокнами, образует поддерживающую связку полового члена или клитора, и только на промежность с наружными половыми органами переходит беспрепятственно. Из-за сращения фасции Томпсона с гребнями подвздошных костей и паховыми связками и образуются кожные паховые складки, которые более выражены у тучных людей.

Таким образом, выше пупка поверхностный фасциальный покров на передне-боковой стенке живота представлен двумя фасциальными листками, пластинками. А ниже пупка поверхностная пластинка поверхностной фасции живота сама может расслаиваться на два листка, три и более, до пяти листков, и здесь прямая пропорциональная зависимость от объёма развития жировых отложений у хозяина данной брюшной стенки, чем богаче жировые отложения, тем на большее количество листков расслаивается поверхностный листок поверхностной фасции живота, когда обильный жировой слой начинает напоминать слоёный пирог. Прежде, чем ушить кожу над подобными ранами, хирурги предварительно накладывают швы на слои этого пирога, чтобы не допустить образования полости в чрезмерном жире, под ушитой кожей. Есть предположение, что глубокая пластинка поверхностной фасции живота появилась и развилась в связи с опорной её функцией в отношении, порой, существенного жирового слоя, распределённого на значительной площади торса, каковой является передне-боковая стенка живота. В пользу этого свидетельствует и тот факт, что фасция Томпсона тем круче развита, чем обильней жировые отложения.

Разбирая строение передне-боковой стенки живота, мы не можем не затрагивать соседей, окружающих её, не сравнивать с прилежащими областями или их отдельными участками. Так на грудной клетке над грудиной поверхностная фасция не имеет вида пластинки, а трансформировалась в обильные соединительнотканные отроги и перемычки, которые весьма прочно фиксируют к надкостнице грудины кожный покров и придают подкожно-жировой основе ячеистую структуру. Клетчатка здесь бедна жировой тканью по сравнению с клетчаткой, расположенной кнаружи от грудины, где она имеет и более слоистую структуру. Поэтому подкожные гнойные процессы, гематомы случающиеся на передней стенке груди не переходят справа налево или наоборот.

Спускаясь с грудины на передне-боковую стенку живота, мы видим, что эта особенность строения подкожной клетчатки сохраняется и над белой линией живота, но может быть не так чётко и ярко выражена и, чем ниже мы спускаемся по белой линии, тем подкожная клетчатка становится менее ячеистой и менее фиксируемой к белой линии, и эта тенденция усиливается ниже пупка. Поэтому подкожные флегмоны, гематомы, особенно выше пупка, тоже лишены возможности распространяться с одной стороны на другую. А из-за особенностей строения поверхностного фасциального покрова подкожные флегмоны и гематомы различаются на поверхностные, локализующиеся над фасцией Томсона и глубокие, развивающиеся под ней. Первые с передне-боковой стенки живота могут переходить на бедро или наоборот, а вторые только на наружные половые органы и промежность, к примеру, так происходит и при мочевой инфильтрации.

После интернатуры меня на целый год отправили в приёмное отделение, где я в первую очередь столкнулся с огромным потоком пациентов с болями в животе. В результате научился пальпировать животы и чётко усвоил: при малейших сомнениях лучше оставить ребёнка под наблюдением хотя бы на несколько часов, нежели безаппеляционно исключить острую хирургическую патологию живота и вляпаться в грубейшую ошибку, которая приведёт к тяжелейшим или даже неисправимым последствиям.

Из памяти всплывает случай из тех давних времён, Скорая привезла из района области мамку с семилетним пацаном. В смотровую заходит расстроенная сельская женщина в платочке, завязанном на узелок под подбородком, подталкивает в спину перепуганного и тормозящего мальчишку и постоянно бубнит: «Ядро, ядро, ядро,..» Растерялся и я, ибо не знал, что скрывается под этим ядром. Однако растерянность моя сохранилась до конца общения с этими пациентами. Спустив сыну штаны, она явила мне мошонку, правая половина которой была чёрно-фиолетового цвета. С тех пор я знаю, что в народе ядро — это яичко. Из расспросов выяснилось, что вчера в школе пацан на перемене, летая по школьным коридорам и лестницам, грохнулся областью гребня правой подвздошной кости, грохнулся больно, а утром обнаружили ядро в таком виде.

При пальпации мягкие ткани правой половины мошонки пастозны, как-никак излившейся кровью заполнены, яичко обычных размеров и абсолютно безболезненное, но цвет места болезни впечатляет. В указанном мальчишкой месте ушиба ни ссадины, ни царапины, ни кровоподтёка, только еле заметная припухлость в сравнении со здоровой стороной и умеренная болезненность при пальпации, грохнулся же, судя по всему, знатно.

Боже мой, разве помнил я тогдашний о какой-то поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, на бассейн которой пришёлся данный ушиб, не говоря уже про фасцию какого-то Томпсона, под которой кровь. произошедшего кровоизлияния, стекла в соответствующую половину мошонки.?!  Позвал своего куратора, убелённого сединой, повидавшего в своей жизни более чем. Он тоже расспросил мальчишку, осмотрел его, благодаря своему богатейшему личному опыту, понял, что здесь всё достаточно благополучно. И стал объяснять мамке, дескать, яичко в порядке, кровь рассосётся, следы кровоизлияния уйдут. Но мы с мамкой видели на его лице следы растерянности, да и успокаивал он её не решительным и твёрдым голосом. Конечно, здесь приложил руку ещё до нас их местный доктор, перепугавшийся увиденного и отправивший их в город на машине скорой помощи. Теперь, спустя годы, как я понимаю эту бедную мамку, обнаружившую утром чёрно-фиолетовое ядро сына. Она бросила всё: работу в колхозе, дом, корову, курей, утей, порося, наконец, мужа, да и, пожалуй, других детей, отставила заботы о приготовлении обеда, приехала за помощью к докторам у город, а они, один сопляк, другой бел, как лунь, с растерянными мордами, нетвёрдыми голосами, говорят, что напрасно приехала, уезжай назад и делать ничего не надо, дескать, само рассосётся.

При этом самый поверхностный подкожно-жировой пласт имеет более ячеистую структуру, а глубже лежащие, более слоистое устройство. Листки поверхностной фасции тоже не одинаково устроены на протяжении передне-боковой стенки живота. Чем выше, тем тоньше, более рыхлы, менее прочны. Чем ниже, тем плотнее, прочнее, толще. Весьма в этом отношении интересна фасция Томпсона, которая ниже пупка существенно утолщается, наполняется сухожильными волокнами, особенно у детей раннего возраста жизни, приобретая в подчревной области вид мышечного апоневроза и тем самым симулируя апоневроз наружной косой мышцы живота.

Ещё один случай из моего медицинского детства. Я в статусе субординатора по детской хирургии. Один из докторов взял меня на крючки при операции по поводу паховой грыжи. Помылись и приступили к работе. Хирург разрезал кожу, где положено, над паховой связкой, поставил крючки и вручил мне. Расслоил в глубине раны подкожный жир и освободил от него серебристо блестящий апоневротического вида слой. Начал искать наружное кольцо пахового канала, но решительно не находил его. Сначала молча двигал моими руками, держащими крючки, потом с всё большим раздражением упрекал меня, что я куда-то сдвинулся в сторону, пытался поставить мои руки с крючками в нужное место, но не понимал, где оно. Наружного кольца пахового канала не было. Поиски длились, пожалуй, с четверть часа, а то и больше, сопровождаясь руганью и всё более грубым матом. Настроение было абсолютно испорчено у всей бригады, а я мысленно корил себя, что согласился ему помогать. Наконец, его терпение лопнуло, он пропальпировал паховую связку, схватил нож и вскрыл, как ему казалось, апоневроз наружной косой мышцы живота над паховой связкой, там, где обычно рассекается передняя стенка пахового канала. И перед нами открылся новый слой подкожно жировой клетчатки, а под ней новый серебристый слой на этот раз уже, действительно, апоневроза наружной косой мышцы живота. Сразу нашлось кольцо пахового канала, выходящий из него семенной канатик с грыжевым мешком. Но настроение было уже не поправить, оно было испорчено надолго. Оказалось, что, добравшись до фасции Томпсона, хирург долго, нудно, грязно ругаясь обвиняя, естественно, ассистента, лазал, елозя крючками по ране, не по апоневрозу наружной косой мышцы живота, а по фасции Томпсона.

Поверхностная артериальная сеть

Выше я уже упоминал, что поверхностная фасция формирует фасциальные ложа и для поверхностной сосудистой сети. Как правило, это вены. Для более-менее развитых артериальных стволов жить под кожей не уютно, природа прячет их глубже под собственный фасциальный покров. Но не такова передне-боковая стенка живота. Она отличилась и здесь, правда только в своих нижних отделах, ниже пупка. А выше пупка всё по классике. Как только бедренная артерия появляется на бедре, выныривая из-под паховой связки через сосудистую лакуну, она тотчас ответвляет от себя три артериальных веточки каждую отдельно или объединяя пару из них, а то и все три в общий корневой стволик. Но ответвляет она их не на бедро, а отправляет вверх на передне-боковую стенку живота. Кнаружи над паховой связкой и вдоль неё в направлении гребня подвздошной кости уходит поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, arteria circumflexa ilium superficialis. Выше я её уже упоминал. Вторая, пожалуй, покрупнее своих соседок, пересекая снизу вверх паховую связку, устремляется к пупку — это поверхностная надчревная артерия, arteria epigastrica superficialis. Третья, также поднявшись с бедра через паховую связку, отклоняется кнутри в надлобковую область, спеша обеспечить питанием наружные половые органы — наружная половая артерия, arteria pudenda externa.

Как видите, всё пространство ниже пупка покрыто шестью подкожнолежащими артериальными сосудами, бассейны которых распространяются вверх до пупка, кнаружи уходят в пределы поясничной области, а из надлобковой области на промежность с наружными половыми органами. И ничего подобного мы не наблюдаем выше уровня пупка, где питание поверхностных слоёв брюшной стенки отдано на откуп глубоким артериальным ресурсам стенок груди и живота.

Относительно до недавнего времени получение полноценного трансплантата кожи, не тех «марок», которые комбустиологи срезают дерматомами поверхностные слои дермы, чтобы закрывать гранулирующие ожоговые поверхности, а полноценный трансплантат кожи, представленный всеми её слоями: эпидермисом, дермой и гиподермой, было не простым и весьма муторным, и длительным процессом: создание Филатовского круглого стебля, его неоднократная тренировка, длящаяся по 2-3 месяца после каждого этапа его перемещения к реципиентскому месту. Например, с целью восстановления откушенного ревнивой женой носа или утраченного полового члена, тем более, когда за окном война идёт, тут и усилий ревнивицы не требуется**.

 

1 — отпрепаровка кожной ленты; 2 — превращение ленты в круглый стебель;
3 — зашивание под стеблем донорской раны; 4 — вид дефекта между стеблем и материнской почвой; 5 — наложение шва под ножками стебля; 6 — типичные места создания Филатовского стебля; 7-8 — один из вариантов переноса круглого стебля с брюшной стенки на лицо; 7 — после тренировки, позволяющей отсечь один из концов стебля, он пересаживается на предплечье; после заживления раны приступают к очередной тренировке, которая позволит окончательно отделить стебель от донорской брюшной стенки; 8 — пересадка второго конца стебля на лицо; отделение первого конца стебля от предплечья возможно только после очередной его тренировки.

Итого, продолжительность иллюстрированного здесь процесса от 6 до 9 месяцев.

 

Теперь же благодаря анатомическим особенностям поверхностной надчревной артерии и кожного покрова в её бассейне, и, в первую очередь, достижениям микрохирургической техники, такой кожный трансплантат стало возможным получать ex tempore. В пределах ствола поверхностной надчревной артерии из кожи брюшной стенки можно остро заполучить трансплантат кожи площадью не мене с ладонь. Края образовавшейся раны будут легко стянуты и ушиты. Безусловно в основе этого трансплантата должны быть стволы, питающей его артерии и сопровождающей её одноимённой вены. Трансплантат переносится в необходимое место и устья его сосудов анастомозируются с магистральной артерией и веной, живущих в принимающем трансплантат месте, тем самым обеспечивается жизнеспособность трансплантата без длительной и, порой, изнуряющей для пациента, его тренировки и последующего заморочного перемещения с донорской части тела на реципиентское.

Поверхностная венозная сеть

Поверхностная венозная сеть передне-боковой стенки живота, в отличие от её подкожных артерий, развита много богаче и распределена более равномерно по всей её площади и представлена, в зависимости от степени редукции первичной венозной сети, более или менее развитой системой сосудов, приближающихся к рассыпному типу своего строения и широко анастомозирующих как между собой, так и с их, лежащими глубже, венозными родственниками и соседями, или тяготеющих к магистральному типу с менее широкими анастомотическими связями. При этом несмотря на то, что подкожная венозная сеть едина, по умолчанию вены, которые расположены выше уровня пупка, транспортируют кровь в верхнюю полую вену, а те, которые ниже уровня пупка, направляют свои потоки в нижнюю полую вену. Таким образом, вся поверхностная венозная сеть передне-боковой стенки живота представляет собой поверхностную систему кава-кавальных анастомозов. в норме у здорового организма, пребывающую в пассивном, дремлющем состоянии. Однако в этой венозной сети, особенно приближающейся к магистральному типу строения, можно высмотреть ряд коллекторов, зарождающихся в эпицентре, когда-то зачинавшейся жизни, в области пупка. Здесь вокруг пупка островок достаточно густой венозной сети. Из неё и начинается ряд венозных магистралей, расходящихся веером в разные стороны.

Выше пупка это правая и левая грудонадчревные вены vv. thoracoepigastricae dextra et sinistra, являющиеся истоками наружных грудных вен, vv. thoracicae laterales. Грудонадчревные вены от пупка восходят косо вверх и кнаружи, достигают нижне-наружных поверхностей грудной клетки и по её боковой поверхности продолжают восходить вверх уже как боковые грудные вены в правую и левую подкрыльцовые вены. Здесь же в области пупка зарождается ещё один венозный коллектор, тоже восходящий вверх, но расположенный по срединной линии над белой линией живота навстречу с мечевидным отростком грудины, у которого, прободая белую линию, ныряет в глубину, где вливается в одну из внутренних грудных вен, vv. thoracicae internae, обычно их четыре, по две на каждую одноимённую артерию. Иногда этих сосудов, восходящих к мечевидному отростку, два и тогда они располагаются несколько кнаружи от средней линии тела. По каким-то причинам этот срединный сосуд не удостоился собственного имени в нынешней анатомической номенклатуре, а значит выпал изо всех учебников и руководств, но в старых анатомических источниках его можно встретить под названием срединной вены мечевидного отростка грудины, vena xiphoidea mediana.

А вниз от пупка, тоже отклоняясь кнаружи, в направлении к паховым областям, набирая силу, спускаются венозные спутницы одноимённые уже известных нам поверхностных надчревных артерий, vv. epigastricae superficiales.

Понятно, что ниже пупка и остальные подкожные артерии сопровождаются одноимёнными венозными сосудами: поверхностные вены, огибающие подвздошную кость, vv. circumflexae ilium superficiales, и наружные половые вены, vv. pudendae externae. Все эти вены под паховой связкой впадают либо в бедренную вену, либо в большую подкожную вену бедра, то есть это притоки нижней полой вены.

Вернёмся к островку венозной сети вокруг пупка. В нём происходит зарождение и околопупочных вен, vv. paraumbilicales, которые в количестве от 4-5 и более штук, в составе круглой связки печени следуют к печёночным воротам, отдавая свою кровь воротной вене, v. porta.

Привет дурочкам, пирсингующим свои пупки и тем губящих свои печени. И не нужно надеяться на золото, которое, якобы, не окисляется. Во-первых, где вы видели ювелирные изделия из чистого золота?! Так называемое ювелирное золото золотом не является. Это сплав золота с множеством легирующих присадок: серебром, медью, палладием, никелем, платиной, кадмием, цинком. Одних только цинка с медью достаточно, не говоря уже про кадмий.

Во-вторых, знаю конкретные клинические случаи, когда молодых пациенток, казалось бы, с уже не корректируемой хронической патологией гепатобилиарно-гастропанкреато-дуоденальной зоны, удавалось вытащить только после решительной отмены и запрета пупочного пирсинга.

И хорошо, когда подобной молодой и глупой пациентке повезёт встретить грамотного врача из уже уходящего поколения, ведь на смену им идут врачи, сами пирсингующие свои тела, и, губящие свою кожу жестокими татуировками, похлеще когдатошних зэков.

Но продолжим об околопупочных венах. Каждая из них в круглой связке печени идёт или самостоятельно, или некоторые из них, либо все между собой сливаются в общий ствол. Одна из этих вен наиболее крупная и постоянная известна, как вена Бурова, vena Burowi (К.A. Burow, 1809 1874, нем. хирург). Обычно она вливается в правую ветвь воротной вены, но в трети случаев она соединяется с левой ветвью воротной вены и тогда носит имя Саппея, v. paraumbilicalis Sappey (M.Ph.C. Sappey, 1810-1896, франц. анатомом).

Таким образом, поверхностная венозная сеть передне-боковой стенки живота обеспечивает и порто-кавальные пути коллатерального кровотока, например, при портальной гипертензии вена Бурова может увеличиваться в диаметре до 1 см и более.

Рис. 10. Схема кава-кавальных и порто-кавальных анастомозов (по М.Д. Злотникову, 1947)

1 – v. cava superior; 2 – v. brachiocephalica; 3 — v. jugularis interna; 4 — v. vertebralis; 5 — v. thoracica interna; 6 — v. epigastrica superior; 7 — v. epigastrica inferior; 8 –v. subclavia; 9 — v. axillaris; 10 — v. thoracoepigastrica; 11 — анастомоз; 12 — v. cava inferior; 13 — v. iliaca communis; 14 — v. iliaca interna; 15 — v. iliaca externa; 16 — v. femoralis; 17 — v. safena magna; 18 — v. dorsalis penis; 19 — v. subcutanea dorsalis penis; 20 — v. pudenda interna; 21 — v.rectalis inferior; 22 — v. rectalis media; 23 — v. rectalis superior; 24 — plexus venosus vesicalis; 25 — plexus venosus utero-vaginalis; 26 — vv. lumbajes; 27 — v. renalis; 28 — v. suprarenalis inferior; 29 — v. testicularis/ovarica; 29’ — plexus pampiniformis;30 — vv. phrenicae inferiores; 31 — vv. hepaticae; 32 — v. portae; 33 — v. lienalis; 34 — v. mesenyerica inferior; 35 — v. mesenterica superior; 36 — v.gastrica sinistra; 37 — vv. esophageales s. plexus venosus esophageus; 38 — vv. paraumbilicales (Sappey); 39 — v.azygos; 40 — vv. intercostales; 40’ — vv. intervertebrales; 41 — вены, составляющие v. hemiazygos; 42 — v. hemiazygos; 43 — v. lumbalis ascendens; 44 — v. intercostalis suprema.

А вот вам фотография из Сети цирозника с портальной гипертензией, когда поверхностные вены передне-боковой стенки живота включились в транспорт венозной крови, сбрасываемой из системы воротной вены.

Поверхностная лимфатическая сеть и пути транспорта лимфы

Поверхностные слои передне-боковой стенки живота, равно как и глубокие, имеют свою густокапиллярную лимфатическую систему. Например, в коже взрослых различают поверхностную и глубокую лимфатические сети, из которых поверхностная располагается над сетью кровеносных капилляров, а глубокая на одном уровне с ними. А у плодов лимфатическая сеть кожи однослойна и усложнение её происходит постепенно. В области пупка петли лимфатических сосудов располагаются концентрически, повторяя подобную особенность и концентрирующихся здесь венозных сосудов. Лимфатические сосуды, собирающие лимфу из кожи передне-боковой стенки живота, идут в подкожно-жировой клетчатке, опять-таки, из того, что выше пупка в подкрыльцовые, грудные и загрудинные лимфоузлы, а из того, что ниже пупка — в паховые лимфоузлы. Что-то достаётся и парааортальным лимфоузлам.

Собственная фасция и мышцы передне-боковой стенки живота

Прежде, чем разобраться с особенностями хода листков собственной фасции и фасциальными футлярами, которые она образует для мышц, входящих в состав передне-боковой стенки и межмышечные пространства между этими футлярами, очевидно, следует вспомнить сам мышечный аппарат этой части нашего торса.

Отступлю от традиции и начну не с широких мышц живота, а с длинных.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от хрящей V–Ⅶ рёбер и мечевидного отростка грудины. Здесь мышца тонка и широка, ниспадая вниз мощным мышечным тяжом, она сужается и утолщается, и, достигнув верхней ветви лобковой кости, прикрепляется к лонному бугорку и верхней поверхности кости на участке до симфиза. Прямая мышца живота вместе со своей рудиментарной соседкой, расположенной спереди от её места прикрепления, пирамидальной мышцей, m. piramidalis, заключены во влагалище, формируемое апоневрозами широких мышц живота. Прямая мышца имеет следы эмбрионального метамерного строения, наиболее чётко сохранившиеся на груди (рёберный каркас), это поперечные сухожильные перемычки, intersectiones tendineae, хорошо выраженные вверху и постепенно теряющие свою яркость книзу. Две такие перемычки обычно расположены выше пупка, одна на уровне пупка и одна-две или ни одной — ниже пупка, хотя возможен вариант только двух перемычек, одна выше пупка, вторая на его уровне. Перемычки могут быть не полными, то есть не на всю ширину мышечного брюшка, а только с наружного края мышцы до его, например, середины. Посредством этих сухожильных перемычек прямая мышца живота срастается с передней стенкой своего влагалища, поэтому гематомы или гнойные очаги, случающиеся во влагалище прямой мышцы живота перед мышцей, то есть. в передней влагалищной щели, отграничены в пределах двух смежных intersectiones tendineae, правда, сохраняется сообщение, где перемычки не полные. Подобное сращение отсутствует между прямой мышцей и задней стенкой её влагалища, из-за чего для распространения патологических процессов по рыхлой клетчатке вдоль задней поверхности мышечного брюшка, по передней поверхности задней стенки мышечного влагалища, препятствий нет почти до рёберной дуги. Сращение прямой мышцы живота своими сухожильными перемычками с передней стенкой влагалища имеет ещё одну положительную сторону, этот факт позволяет хирургам смело пересекать мышечное брюшко при лапаротомиях без боязни возникновения диастаза между концами повреждённой мышцы и позволяет беспроблемно восстанавливать целость мышцы при ушивании такой лапаротомической раны, просто у мышцы будет на одну искусственную intersectio tendinea больше.

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, из всех широких мышц самая большая по площади. Начинается на передненаружной поверхности грудной клетки от V-Ⅻ рёбер, поэтому начало её здесь зубчатое, 7-8 зубцов, вклиниваются верхними зубцами между подобными зубцами передней зубчатой мышцы, а нижними между зубцами зубчатой рёберной порции широчайшей мышцы спины. Пучки её идут сверху вниз и сзади наперёд подобно ходу мышечных пучков наружных межрёберных мышц, продолжением коих с груди на брюшную стенку наружная косая мышца живота, с эмбриональной точки зрения, и является.

Задне-нижними пучками наружная косая мышца живота прикрепляется к наружной губе гребня подвздошной кости, а верхними и средними пучками формирует плоское широкое сухожилие — апоневроз, стремящийся к срединной линии тела и вниз, и, участвующий в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота и белой линии, встречаясь с одноимённым апоневрозом противоположной стороны. Своим нижним краем, подворачивающимся внутрь в виде жёлоба, этот апоневроз натягивается между передней верхней подвздошной остью и верхним краем лобковой кости ближе к симфизу, так получается паховая связка, lig. inguinale (Пупартова связка, Везалия связка, Фаллопия связка). Этот жёлоб является дном, нижней стенкой пахового канала. Сухожильные волокна нижне-внутреннего конца паховой связки, у места своего прикрепления к лонной кости между лонным бугорком и симфизом, расщепляются образуя щель — это наружное кольцо пахового канала.

При одностороннем сокращении вращает позвоночник в противоположную сторону, при двустороннем сокращении — сгибает позвоночник вперёд. Она также опускает рёбра при выдохе, а при фиксации грудной клетки, например, в положении лёжа на спине поднимает таз и приближает его к груди.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, из широких мышц живота самая толстая. Лежит под наружной косой мышцей живота, представляя собой второй мышечный слой. Начинается от поверхностного листка грудо-поясничной фасции, fascia thoracolumbalis, промежуточной линии гребня подвздошной кости и от наружных двух третей или трёх пятых паховой связки (запомните этот момент, его же никто не помнит, когда начинают разбирать стенки пахового канала). Её мышечные пучки, идущие косо снизу вверх и сзади наперёд, повторяют ход мышечных пучков внутренних межрёберных мышц, являясь продолжением этих мышц на брюшной стенке после редукции эмбриональной метамерности, сохранившейся на груди. Получается, что ход мышечных пучков внутренней косой мышцы живота перпендикулярен ходу мышечных пучков её предшественницы — наружной косой мышцы живота.

Задние пучки, восходя вверх, прикрепляются к нижним краям Ⅹ-Ⅻ рёбер, а средние и передние пучки, расходясь веером, и, стремясь к срединной линии тела, переходят в плоское сухожильное растяжение — апоневроз, который, приближаясь к наружному краю прямой мышцы живота, расщепляется на два листка: передний листок идёт на формирование передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а задний принимает участие в образовании задней стенки этого прямомышечного вместилища. И, конечно же, оба листка расщепленного апоневроза, встречаясь с одноимёнными собратьями противоположной стороны, принимают участие в формировании белой линии живота. Но указанное расщепление апоневроза внутренней косой мышцы живота имеет место быть не на всей его площади. Апоневроз нижней порции мышечного брюшка, начиная с уровня ниже пупка на несколько сантиметров, не расщепляется, един, и весь переходит на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, оставляя её заднюю поверхность незащищённой апоневрозом. У мужчин небольшой пучочек мышечных волокон у места начала внутренней косой мышцы от наружных отделов паховой связки, отделившись от материнской массы, ложится в Пупартовый жёлоб к семенному канатику и формирует мышцу, поднимающую яичко, m. cremaster.

Однако вернёмся к верхнему краю внутренней косой мышцы живота, где её задняя порция прикрепляется к хрящам трёх последних рёбер Ⅻ, Ⅺ и Ⅹ. На этом уровне верхний край мышцы заканчивается и не достигает рёберной дуги выше Ⅹ ребра. Поэтому переднего и заднего листков апоневроза внутренней косой мышцы живота нет выше нижней точки Ⅸ ребра, и они не участвуют в формировании стенок влагалища прямой мышцы в этих её верхних отделах. Об этой особенности мы тоже ещё вспомним, разбирая слабые места передней брюшной стенки.

Как и все мышцы передне-боковой стенки живота, является мышцей брюшного пресса; при одностороннем сокращении поворачивает позвоночник в свою же сторону, а при двустороннем сокращении сгибает его, приближая грудную клетку к тазу; опускает рёбра; при фиксированной грудной клетки поднимает таз.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, третья и самая глубокая из широких мышц передне-боковой стенки живота. у неё наиболее тонкое брюшко. Вверху начинается зубцами от внутренней поверхности хрящей шести нижних рёбер\. (Ⅶ-Ⅻ), Зубчатость характерна для всех мышц, прикрепляющихся к рёбрам, Её зубцы вклиниваются между зубцами рёберной части диафрагмы. Сзади, средняя часть поперечной мышцы живота начинается своим задним апоневрозом от места слияния между собой двух листков, поверхностного и глубокого грудо-поясничной фасции. Нижние пучки поперечной мышцы берут начало от внутренней губы гребня подвздошной кости и часто от наружной половины или трети паховой связки. Ход её волокон, как следует из её названия, поперечный, сзади наперёд. В верхних отделах, от мечевидного отростка грудины до уровня нижней точки рёберной дуги мышечное брюшко поперечной мышцы живота вместе со своим апоневрозом входит в состав задней стенки влагалища прямой мышцы. А ниже рёберной дуги передний, внутренний край её мышечного брюшка, переходящий в апоневроз, отдаляется от наружного края прямой мышцы живота и далее вниз в образовании стенок её влагалища поперечная мышца принимает участие только своим апоневрозом. До уровня ниже пупка на несколько сантиметров апоневроз поперечной мышцы вместе с задней пластинкой расслоённого апоневроза внутренней косой мышцы живота укрепляют заднюю стенку влагалища прямого мускула, а ниже этого уровня апоневроз поперечной мышцы вслед за апоневрозами предыдущих двух широких мышц устремляется на переднюю стенку этого влагалища.

Уровень перехода апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота с задней стенки влагалища на переднюю может быть резким и тогда на брюшной стенке субъектов спортивного телосложения ниже пупка перед прямыми мышцами сквозь кожу можно видеть чуть выступающий рельеф полукружной или дугообразной выгнутой вверх линии, linea arcuata, линия Дугласа. Но апоневротический переход сзади наперёд может быть не резким, несколько «размазанным» по высоте, в таких случаях даже у культуристов мы линию Дугласа не увидим.

Поперечная мышца живота уменьшает объём брюшной полости, повышая внутрибрюшное давление, оттягивает рёбра вперёд к срединной линии и опускает их, поддерживает органы брюшной полости, являясь своего рода корсетом в абдоминальной области. Участвует в стабилизации поясничного отдела и костей таза.

Таким образом, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота состоит из двух отделов: верхний более протяжённый, простирающийся сверху вниз до линии Дугласа, сформирован апоневрозом наружной косой мышцы и передним листком расщеплённого апоневроза внутренней косой мышцы живота; и нижний отдел от полулунной линии Дугласа до лонной кости, в котором передняя стенка образована апоневрозами всех трёх широких мышц живота. При этом листки апоневрозов обеих косых мышц срастаются между собой не у наружного края прямой мышцы, а несколько кнутри от него, причём линия слияния обоих апоневрозов в направлении книзу постепенно смещается к середине и у симфиза почти достигает белой линии. Этот анатомический факт имел практическое значение для получения пластического материала в виде плоских сухожильных лоскутов из апоневроза наружной косой мышцы живота, которые можно было выкроить без нарушения целости передней стенки влагалища и использовать при пластических операциях по поводу грыж. Правда, нынешние сеточные технологии, похоже, поколебали эти природные возможности в добывании пластического материала.

В задней стенке влагалища прямой мышцы живота различают три отдела: хрящевой, мышечно-апоневротический и фасциальный.

Хрящевой отдел — это нижний участок передней стенки груди, откуда начинается прямая мышца, он сформирован хрящами Ⅵ, Ⅶ и Ⅷ рёбер с межрёберными промежутками, заполненными здесь соединительнотканными мембранами, частично Ⅸ рёберным хрящом и мечевидным отростком.

Мышечно-апоневротический отдел тянется от рёберной дуги до линии Дугласа. В нём, как мы помним, заднюю поверхность прямой мышцы живота приходит укрывать задний листок раздвоенного апоневроза внутренней косой мышцы живота, к нему присоединяется своим апоневрозом, а в верхнем отделе и мышечным брюшком поперечная мышца.

Фасциальный отдел задней стенки влагалища прямой мышцы от дугообразной линии до лонной кости представлен внутренностной фасцией живота, переходящей сюда с внутренней поверхности поперечной мышцы, поэтому обзываемой поперечной фасцией, хотя, по логике, именно здесь на задней поверхности прямой мышцы живота она должна была бы называться ректальной фасцией, ведь даже на маленьком участке её, покрывающую заднюю поверхность пупка, именуют пупочной, но, очевидно, из-за ассоциаций возникающих со словом «ректальный» пошли на нарушение анатомических традиций.

Разбирая топографическую анатомию передне-боковой стенки живота, мы не можем здесь не влезть в некоторые тонкости строения и задней стенки живота, представляющей собой, вроде бы как, совершенно отдельную и самостоятельную тему. Но дело в том, что всё это едино, а разделение на такую и сякую стенки живота проведено исключительно только нами для нашего же удобства и не более, как условно.

Итак, широкие мышцы живота своими обширными передними сухожильными растяжениями образуют мощные фасциально-апоневротические футляры-вместилища для двух прямых мускулов (четырёх вместе с пирамидальными), продольно ориентированными вдоль передней поверхности торса. Но мы же с вами знаем, что передняя стенка туловища образовалась позже спины, что на боковые и переднюю стенки живота всё пришло со спины, что у двух из трёх широких мышц, у внутренней косой и поперечной, имеются и задние апоневрозы, только наружная косая, очевидно, успела его потерять (редуцировать) и отделилась от этого санатория. И, действительно, сзади, на спине вдоль позвоночника тоже живут две мощных продольно ориентированных мышцы, вообще-то с каждой стороны (справа и слева) мышц больше, чем по одной, но всех их объединяют общим названием, мышцей, выпрямляющей позвоночник, m. erector spinae. Эти мышцы простираются от затылочной кости до задней поверхности крестца, и они тоже заключены в мощные костно-фиброзные влагалища, образованные остистыми с поперечными отростками позвонков, а на груди и рёбрами и плотными, хорошо развитыми, листками грудо-поясничной фасции, fascia thoracolumbalis. Так вот, внутренняя косая и поперечная мышцы своими задними апоневрозами, начинающимися от листков грудо-поясничной фасции, фактически принимают участие в создании на уровне живота футлярного вместилища-влагалища и для задних прямых мышечных массивов, которым антагонируют прямые мускулы живота, поселившиеся на передне-боковой стенке спереди.

 

Рис. 16. Задняя стенка живота

Топография фасций, клетчаточных пространств и образований брюшины области задней стенки живота. Горизонтальный разрез, схема по Г.Г. Стромбергу (заимствована у А.Н. Максименкова).

1 — брюшина; 2 — медиальная ножка диафрагмы; 3 — textus cellulosus retroperitonealis; 4 — colon ascendens; 5 — v. cava inf.; 6 — fascia Toldti;
7 — f. transversalis; 8 — m. transversus abdominis; 9 — m. obliquus internus abdominis; 10 — m.obliquus externus abdominis; 11 — f. superficialis; 12 — m. psoas и f. psoatis; 13 — f. quadrata; 14 — m. quadratus lumborum; 15 — m. erector spinae;
16 — m. latissimus dorsi; 17 — f. thoracolumbalis (поверхностный листок);
18 — остистый отросток; 19 — f. thoracolumbalis (глубокий листок);
20 — апоневроз m. transversi; 21 — paranephron; 22 — f. retrorenalis; 23 — paracolon; 24 — почка; 25 — f. pararenalis; 26 — мочеточник; 27 — colon descendens;
28 — аорта; 29 — левый боковой канал; 30 — левый (нижний) брыжеечный синус; 31 — корень брыжейки тонкой кишки; 32 — правый (верхний) брыжеечный синус; 33 — правый боковой канал.

А теперь на мышечно-фасциальную часть этой кухни посмотрим в некоторой степени в объёмном изображении:

Рис. 17. Мышца, выпрямляющая позвоночник (из Ф. Кишш и Я. Сентаготаи)

1 — lamina profunda fasciae thoracolumbalis; 2 — lamina superficialis fasciae thoracolumbalis; 3 — m. erector  spinae; 4 — m. latissimus dorsi; 5 — m. obliquus externus abdominis; 6 — m. obliquus internus abdominis; 7 — m. transversus abdominis;
8 — lamina profunda fasciae thoracolumbalis; 9 — m. quadratus lumborum ;
10 — processus costiformis; 11 — m. psoas major; 12 — m. iliacus; 13 — spina iliaca anterior suoerior

Разобравшись с мышцами передне-боковой стенки живота, возвращаемся к собственной фасции. Так хочется начать: «Соединительнотканные листки собственной фасции живота на его передне-боковой стенке, формируя фасциальные футляры для широких мышц, покрывают каждую из них с обеих сторон», но здесь мнения учёных разделились. Одни авторы считают, что поперечная мышца на своей внутренней поверхности не имеет собственное фасциальное покрытие, дескать, здесь она покрыта внутренностным фасциальным покровом — поперечной фасцией. Другие уверены, что именно все широкие мышцы заключены в собственные фасциальные футляры и каждая покрыта соответствующим листком с наружной и внутренней сторон и внутренностный фасциальный покров, представленный здесь поперечной фасцией, покрывает заднюю поверхность своей поперечной мышцы по её собственному фасциальному покрытию. Второе представляется более логичным и с эмбриональной точки зрения.

Как это не удивительно, но, похоже, в анатомии ещё не всё изучено(!).

Все листки собственной фасции, покрывающие широкие мышцы живота, связаны со своими мышечными брюшками соединительнотканными отрогами, посылаемыми в их толщу между мышечными пучками. С мышечных брюшек листки собственной фасции переходят на апоневрозы своих мышц и настолько плотно с ними срастаются, что отпрепарировать почти невозможно. Но выражены фасциальные пластинки на мышцах не одинаково. Самый поверхностный листок собственной фасции, который покрывает наружную поверхность наружной косой мышцы живота наиболее плотный и прочный в виде тонкой прозрачной пластинки, а остальные тоже тонки, прозрачны, но менее прочны.

Между фасциальными футлярами обеих косых мышц расположен слой рыхлой клетчатки — это межмышечное клетчаточное пространство. здесь могут разворачиваться и гнойные процессы, межмышечные флегмоны. Однако на уровне линии Лесгафта рыхлая клетчатка между косыми мышцами исчезает и кзади от линии Лесгафта фасциальные футляры обеих косых мышц срастаются между собой. Здесь же происходит и прикрепление наружного края фасции Томпсона. Это и есть анатомическое обоснование линии Лесгафта, которое было анонсировано в самом начале темы, когда мы обсуждали границы и области передне-боковой стенки живота.

А вот фасциальные футляры внутренней косой и поперечной мышц своими фасциальными листками срастаются между собой почти по всей площади их мышечных брюшек. Сращение отсутствует лишь перед и вдоль наружного края прямой мышцы живота, только здесь присутствует рыхлая клетчатка.

Кому из вас приходилось выполнять аппендэктомию или хотя бы держать крючки при этой операции. Давайте вспоминать этапы лапаротомии по Мэк Бэрни, привлекательной своей послойной переменностью (Ch. McBurney, но не Мак Бурней, как это традиционно читается изучавшими французский язык, но, судя по фамилии, корни этого американца уходят в Шотландию, значит на английский манер правильным будет Мэк Бэрни или Мак Бёрни). И ещё, этот кулисный разрез был описан Луисом Л. Макартуром, а в 1894 применён при аппендэктомии Мэк Бэрни и в 1898 повторен при аппендэктомии Волковичем Н.М., чуть позже и Дьяконовым П.И.

Разрезана кожа с поверхностной фасцией и подкожно-жировой основой, дном раны является апоневроз наружной косой мышцы живота, в верхнем наружном углу раны может просматриваться брюшко мышцы. Разрезаем по ходу кожного разреза и апоневротических волокон апоневроз и мы видим брюшко внутренней косой мышцы живота, ассистент подхватывает крючками края разрезанного апоневроза и растягивает рану, освобождая её дно и подавая нам внутреннюю косую мышцу. По классике хирург должен вооружиться двумя зондами Кохера, и ориентируясь на перпендикулярный, по отношению к длине раны, ход пучков внутренней косой мышцы, расслоить их, но нередко хирурги, не расставаясь с ножницами, их браншами тупо дырявят и разделяют по ходу волокон брюшко внутренней косой мышцы. В образовавшуюся дырку вставляется один Фарабеф, по нему второй, разворачивается в противоположную сторону от первого, и крючками края разделённого брюшка тупо растягиваются, как позволяют параметры раны. Фарабефы возвращаются ассистенту. В глубине раны мы видим предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину. А куда же делась поперечная мышца, почему не соблюлась послойность переменного разреза?!

А всё дело в том, что внутренняя косая и поперечная мышцы сращены своими фасциальными футлярами и расслоение их, и растяжение крючками произошло, как единого слоя.

 

Рис. 18. Горизонтальный срез передне-боковой стенки живота на уровне верхних отделов прямой мышцы (а); схема среза (б) (по Ким Цон-сику, заимствовано у В.В. Кованова и Т.И. Аникиной, 1961)

1 — прямая мышца живота; 2 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 — задняя стенка влагалища; 4 — передняя предмышечная  щель влагалища прямой мышцы живота; 5 — задняя позадимышечная щель влагалища прямой мышцы живота; 6 — внутренняя косая мышца живота; 7 — сообщение влагалища прямой мышцы живота с клетчаточной щелью под внутренней косой мышцей живота; 8 — межрёберные мышцы; 9 — белая линия живота.

 

Рис. 19. Сагиттальный срез верхнего отдела передней брюшной стенки (а); схема среза (б) (по Ким Цон-сику, заимствовано у В.В. Кованова и Т.И. Аникиной, 1961)

1 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 — задняя клетчаточная щель влагалища прямой мышцы живота (верхний отдел); 3 — фасциальный отрог, разделяющий заднюю щель влагалища; 4 — задняя клетчаточная щель влагалища (нижний отдел); 5 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
6 — сухожильные перемычки прямой мышцы и их сращение с передней стенкой влагалища; 7 — прямая мышца живота; 8 — передняя клетчаточная щель влагалища прямой мышцы живота, разделённая на отсеки.

Покрыта спереди и сзади листками собственной фасции и прямая мышца живота, заключённая в своё апоневротическое влагалище. От покрывающих прямую мышцу листков собственной фасции в толщу мышечного брюшка внедряются сагиттальные соединительнотканные отроги, разделяющие её на отдельные пучки. Выше пупка от собственно-фасциального листка, покрывающего заднюю поверхность прямой мышцы, отходит плотный и прочный фасциальный отрог, который восходит вверх и прикрепляется к нижнему краю рёберной дуги. Он изолирует рыхлую жировую клетчатку задней влагалищной щели, располагающуюся вверху на уровне фиброзно-хрящевого отдела задней стенки влагалища от подобной клетчатки, лежащей ниже этого отрога. Собственный фасциальный покров прямой мышцы посылает фронтальные отроги и от краёв мышечного фасциального футляра в углы апоневротического влагалища, отграничивая тем друг от друга клетчатки передней влагалищной щели от задней.

Белая линия живота, разделяющая правое и левое влагалища прямых мышц живота ниже пупка тонка и ещё более истончается, приближаясь к симфизу, поэтому она при гематомах и гнойных делах может здесь не справиться со своей отграничивающей задачей.

Внутренностный фасциальный покров

Это следующий слой после мышечного слоя передне-боковой стенки живота. Изначально он формируется с целомом, как единый, но с развитием диафрагмы разделяется на два отдела: шейно-грудной, fascia endocervicalis и fascia endothoracica, и абдоминально-тазовый, fascia endoabdominalis и fascia endopelvina. Он выстилает все полости нашего тела изнутри и, в зависимости от того на какой мышце он лежит или какой орган покрывает, в честь покрываемого анатомического образования и получает названия. Естественно, что внутренностный фасциальный листок, покрывающий внутреннюю поверхность поперечной мышцы, именуется поперечной фасцией, fascia transversalis.

Поперечная фасция хорошо выражена на мышечных брюшках поперечных мышц, где она, подобно листкам собственного фасциального покрова, плотна, не взирая на свою тонкость прочна, прозрачна, но в верхних отделах, ближе к грудной клетке, истончается, становится более рыхлой, может теряться в предбрюшинной клетчатке. В нижних же отделах, набирая в себя силу, уплотняясь, ниже дугообразной линии отделяет заднюю поверхность прямых мышц живота от предпузырного пространства, срастается с задней поверхностью симфиза, с паховыми связками, прикрепляясь к их задним краям, с внутренними губами подвздошных костей. Получается, что внизу в наружных отделах формируется фасциальный узел, который исключает вероятность развития грыж живота над наружной частью паховой связки.

Кованов В.В. с Аникиной Т.И. пишут: И.М. Айзенштейн подчёркивает непрерывность собственных фасций большого таза, передней брюшной стенки и бедра. «Широкая фасция бедра является продолжением подвздошной фасции, пупартова же связка представляет утолщение этой фасции на участке, где в неё вплетается поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы и прикрепляются внутренняя косая и поперечная мышцы живота».

Рис. 20. Айзенштейн Илья Моисеевич

Илья Моисеевич Айзенштейн (1893 г.р.) с 1924 года живёт и работает в Харькове. С 1930 года ассистент нашей кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УИУВ, с 1936 г. доцент. В 1940 г. защитил докторскую диссертацию «Парафарингеальное клетчаточное пространство» и был избран заведующим кафедрой, которой руководил до 1941.

С началом ВОВ мобилизован на второй день войны. После мобилизации в 1946 жил и трудился в Оренбурге.

А в наружной паховой ямке поперечная фасция, принимая приходящий сюда семенной канатик, и, окутывая его подобно перчаточному пальцу уходит вместе с ним через глубокое кольцо пахового канала в сам канал, превращаясь в общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, tunica vaginalis communis.

Поэтому поперечная фасция при наличии паховой грыжи входит в состав оболочек грыжевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка

Tela subserosa — это рыхлая жировая ткань, отделяющая поперечную фасцию от следующего, последнего слоя брюшной стенки париетальной брюшины, клетчатка, которая не одинаково развита в разных местах передне-боковой стенки живота, а объём её изменяется с возрастом, зависит от пола и индивидуальных особенностей. У детей она слабо развита, увеличивается, порой, существенно к зрелому возрасту и уменьшается к старости. В среднем же её меньше всего, вплоть до отсутствия, в области пупка и выше его в пределах белой линии и прямых мышц живота. Здесь её отсутствие приводит к весьма интимному соединению поперечной фасции с брюшиной и при срединных лапаротомиях эти два листка вскрываются одновременно. Постепенно кнаружи объём предбрюшинной клетчатки увеличивается и кзади от линии Лесгафта она переходит в обширную забрюшинную клетчатку. При спуске по брюшной стенке вниз от пупка объём предбрюшинной клетчатки также увеличивается, спускаясь далее брюшинный листок с передней брюшной стенки переходит на дно и заднюю стенку мочевого пузыря и предбрюшинная клетчатка, продолжая увеличиваться, переходит в предпузырную клетчатку, а ещё ниже она оказывается в малом тазу уже, как подбрюшинная клетчатка.

Благодаря этому рыхлому клетчаточному слою, париетальная брюшина легко отслаивается от передне-боковой стенки живота, что используется хирургами для внебрюшинных доступов через переднюю брюшную стенку к органам забрюшинного пространства, к телам нижне-грудных и поясничных позвонков.

Париетальная брюшина

Peritoneum parietale — последний слой передне-боковой стенки живота, покрывающий её изнутри, и приходит он сюда сверху, спускаясь с диафрагмы. Внизу не доходит до паховых связок на 1-1,5 см и это пространство под брюшиной заполнено клетчаткой, где залегают наружные подвздошные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и лимфоузлы. А позади симфиза или над ним при переходе на мочевой пузырь образует переходную поперечную складку, выраженность которой зависит от степени наполнения пузыря.

Тот рельеф, который париетальный листок брюшины, формирует на задней поверхности передне-боковой стенки живота, покрывая ряд лежащих на ней анатомических образований, разберём чуть ниже.

Глубокие артерии передне-боковой стенки живота

Глубокая артериальная сеть передне-боковой стенки живота, в отличие от поверхностной, развита много сильнее, распределена на всей её площади равномерно и представлена, как продольными источниками кровоснабжения, так и сегментарными. Начнём с продольных. Смотрим на следующий схематический рисунок.

Рис. 21. Аорты
1 — межрёберные артерии; 2 — поясничные артерии.

Слева изображена схема межрёберного артериального круга, при взгляде на него сверху. Если этот круг разорвать спереди, тотчас за грудиной, указано чёрной стрелкой, и развернуть его во фронтальную плоскость, получится приблизительно то, что нарисовано на правой схеме. На аорту нанесена пунктирная линия, намекающая, что эта крупнейшая артерия образовалась от слияния двух дорзальных аорт. Параллельно аорте идут два артериальных тракта, соединяющие между собой две магистральные артерии верхней и нижней конечностей — это то что было у эмбриона вентральными аортами, но им не хватило времени сблизиться и слиться подобно дорзальным аортам, в результате получилась артериальная цепочка: внутренняя грудная артерия — верхняя надчревная артерия (фактически один сосуд, условно разделённый на разных участках своего хода, на два) — нижняя надчревная артерия (a. thoracica interna — a. epigastrica superior — a. epigastrica inferijr). Эти артериальные тракты обеспечивают питанием все слои передне-боковой стенки нашего торса, в том числе и передне-боковой стенки живота. Между прочим, при развитии тяжёлого атеросклероза общей подвздошной артерии или верхних отделов наружной подвздошной этот артериальный путь тока крови на нижнюю конечность становится основным, и может оказаться неприятнейшим сюрпризом при производстве лапаротомии, и даже привести к беде, если будет перерезан.

A. thoracica interna, взявшая начало от первого отдела подключичной артерии, предлестничного, идущая по внутренней поверхности передней стенки груди параллельно грудине и отступя от её наружного края на один–полтора сантиметра, достигнув рёберной дуги, тотчас под ней, между хрящом Ⅶ ребра и мечевидным отростком, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и выныривает уже в мышечном влагалище, с этого момента она переименовывается и по передней поверхности задней стенки влагалища спускается вниз до уровня пупка уже как a. epigastrica superior. Конечно, она может перфорировать заднюю стенку влагалища заметно ниже или даже выше, указанного уровня, но это уже индивидуальные особенности.

А от наружной подвздошной артерии, от самого её финишного отдела перед тем, как ей нырнуть под паховую связку в сосудистую лакуну, превратившись в бедренную артерию, отходит a. epigastrica inferior и по задней, внутренней поверхности передне-боковой стенки живота восходит вверх, постепенно отклоняясь к срединной линии тела, проходит по задней поверхности фасциального отдела задней стенки влагалища прямой мышцы, до линии Дугласа, или несколько не достигая её, будучи прикрыта здесь сзади париетальной брюшиной, и прободая поперечную фасцию, оказывается на передней поверхности уже апоневротического отдела задней стенки мышечного влагалища, по которой и продолжает своё восхождение до уровня пупка навстречу с одноимённой верхней артерией.

Когда-то на нашей кафедре выполнялась анатомическая часть травматологической работы, одной из задач которой было найти и обосновать второстепенные ветви магистральных артерий обеих конечностей, наиболее удобных и годных для катетеризации через них просветов основных сосудов с целью проведения длительной регионарной внутриартериальной инфузии лекарственных средств при тяжёлых травмах конечностей. И, если на верхней конечности наиболее подходящей оказалась задняя, огибающая плечевую кость артерия, то на нижней конечности идеальным сосудом была признана именно нижняя надчревная артерия на её влагалищном участке, где её у любого индивидуума можно найти и выделить без промаха.

Верхние и нижние надчревные артерии обеспечивают питанием все слои передне-боковой стенки живота: кожу, мышцы, апоневрозы. В пределах передне-боковой стенки живота они анастомозируют с межрёберными артериями, начиная с Ⅶ и по порядку вниз; верхняя надчревная, помимо этого в верхних отделах брюшной стенки анастомозирует с мышечно-диафрагмальной артерией, а нижняя в нижних отделах стенки — с глубокой артерией, окружающей подвздошную кость; ну и, безусловно, между правым и левым надчревными артериальными трактами также создаются анастомотические связи.

Мышечно-диафрагмальная артерия, a. musculophrenica, сама же исходит из этого грудо-надчревного тракта, являясь одной из последних ветвей внутренней грудной артерии.

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda, тоже может быть ветвью, разбираемого грудо-надчревного артериального тракта, ответвившись от начального отдела нижней надчревной артерии, но чаще она самостоятельно начинается в подбрюшинной клетчатке от наружной подвздошной артерии, практически на одном уровне с нижней надчревной артерией. перед тем, как наружная подвздошная артерия уйдёт под паховую связку. Идёт параллельно паховой связке в направлении передней верхней подвздошной ости и далее вдоль гребня подвздошной кости, посылая ветви к мышцам латерально-нижнего отдела брюшной стенки. Одна из её ветвей, восходящая, прободает апоневроз поперечной мышцы и оказывается между поперечной и внутренней косой мышцами, может оказаться перерезанной при производстве косого разреза над паховой связкой, продолжающегося кнаружи. Принимает участие в кровоснабжении нижних отделов всех широких мышц живота, и стенок пахового канала. Анастомозирует с ветвями всех своих соседей: одноимённой поверхностной артерией, нижней надчревной, нижними межрёберными, поясничными артериями.

Сегментарные глубокие артерии передне-боковой стенки живота представлены 6-7 парами нижних межрёберных артерий, aa. intercostales, и всеми 4 парами поясничных артерий, aa. lumbales. Это метамерные пристеночные ветви аорты, начинающиеся от её задней полуокружности, и. фактически, являющиеся артериальными анастомозами между аортой и грудо-надчревным артериальным трактом.

Рис. 22. Межрёберные артерии

Первые две межрёберные артерии, живущие в I и Ⅱ межрёберных промежутках, исходят из наивысшей межрёберной артерии, a. intercostalis suprema, которая из рёберно-шейного ствола (бассейн подключичной артерии), а начиная с Ⅲ пары — это уже ветви аорты. Последняя Ⅻ пара называется подрёберной артерией, a. subcostalis, так как не имеет своего межрёберного промежутка, лежит под Ⅻ ребром. Однако при чрезмерном развитии наивысшая межрёберная артерия, может формировать межрёберную артерию и в Ⅲ межрёберный промежуток и даже в Ⅳ, и тогда количество межрёберных артерий, начинающихся от аорты, уменьшается. А в случаях недоразвития наивысшей межрёберной артерии, межрёберная артерия во второй межрёберный промежуток начинается из аорты. Наивысшая межрёберная артерия может отсутствовать и тогда аорта становится хозяйкой всех межрёберных артерий. Этот межрёберный анастомоз между аортой и грудо-надчревным трактом условно делится средней подкрыльцовой линией пополам и та его часть, которая располагается кзади, обзывается задними межрёберными артериями, aa. intercostales posteriores, а та, что расположена кпереди — передние межрёберные артерии, aa. intercostales anteriores.

Если верхние межрёберные промежутки грудной клетки имеют незначительное снижение своих передних отделов по отношению к задним, то совсем иначе обстоит дело с нижними межрёберными промежутками. Начиная с Ⅵ, чем ниже позиция межрёберного промежутка, тем более ниже опущен его передний отдел по сравнению с задним, начальным отделом, и тем круче косина межрёберного промежутка сзади наперёд и сверху вниз. Поэтому элементы последнего сосудисто-нервного межрёберного пучка, стремящиеся к срединной линии тела практически достигают симфиза. Каждая из нижних 6-7 межрёберных артерий, выйдя за пределы своего межрёберного промежутка, перебросившись через рёберную дугу, в пределы передне-боковой стенки живота, следуют между внутренней косой и поперечной мышцами между листками их сросшихся собственных фасциальных футляров, достигают влагалища прямой мышцы живота, проникают в него на переднюю поверхность задней стенки, где вливаются в верхнюю или нижнюю надчревные артерии, а также посылают сегментарные веточки к брюшку прямой мышцы, обеспечивая его метамерное кровоснабжение.

Рис. 23. Межрёберная артерия и прямая мышца живота

Поясничные артерии, a. lumbales, как отмечалось выше, четыре пары и пятая, официально начинающаяся от внутренней подвздошной артерии, а на самом деле может быть ветвью наружной подвздошной, верхней ягодичной и представлять другие варианты, известна, как подвздошно-поясничная, a. iliolumbalis,

Поясничные артерии, вроде бы, как и межрёберные артерии, начинаются от задней полуокружности аорты, но не идентичны им. Епархией поясничных артерий преимущественно является задняя стенка живота, поясничная область, и только периферией своих бассейнов они дотягиваются до наружных отделов передне-боковой стенки живота, обеспечивая питанием задние отделы брюшек широких мышц живота, их задние апоневрозы, кожный покров и фасциально-клетчаточные структуры этого региона. Чем дальше от грудной клетки и ближе к тазу, тем сильнее выражена редукция метамерности. Поясничные артерии не дотягиваются до влагалищ прямых мышц живота, не проникают в них, и не принимают участия в кровоснабжении прямых мышц живота. Поясничные артерии имеют анастомотические связи вверху с подрёберной артерией и внизу с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость.

Глубокие вены передне-боковой стенки живота

Глубокие венозные структуры подобно поверхностным развиты богато и распределены по передне-боковой стенке живота равномерно и соответствуют всем своим артериальным собратьям с той разницей, что для глубокой венозной сети характерно удвоение вен на каждую из артерий. Правда этот принцип более соблюдаем для продольных венозных образований, в отличие от сегментарных венозных коллекторов. Выше, при разборе поверхностной венозной сети, уже упоминалось, что в зависимости от степени редукции первичной венозной сети вены передне-боковой стенки живота и анастомотические связи между ними строятся между двумя крайностями: магистральный тип, бедный анастомозами и рассыпной тип с богатыми анастомотическими связями, что однозначно имеет большое практическое значение. Все вены, которые выше пупка, транспортируют кровь в систему верхней полой вены, а которые ниже пупка в систему нижней полой вены. И та, и другая венозные системы посредством околопупочных вен повязаны с воротной веной.

Но, помимо этого, глубокая венозная сеть передне-боковой стенки живота в глубине нашего тела, паравертебрально, формирует ещё один мощный кава-кавальный тракт. Четыре пары поясничных вен, vv. lumbales, впадают в заднюю полуокружность нижней полой вены, но перед самым своим впадением между терминальными участками их стволов на наружной поверхности тел поясничных позвонков образуются поперечные, вертикально ориентированные анастомозы, нижние меньшего диаметра, чем выше вверх, тем функциональность их выраженнее. Внешне эти анастомотические цепочки напоминают вертикальные венозные сосуды, идущие вдоль позвоночника параллельно нижней полой вене. Их так и окрестили: правая и левая восходящие поясничные вены, vv. lumbales ascendens dextra et sinistra. Взойдя вверх до поясничной части диафрагмы, они через щели между диафрагмальными ножками переходят из забрюшинного пространства в заднее средостение. С этого момента правая восходящая поясничная вена получает название непарной вены, v. azygos, а левая — переименовывается в полунепарную вену, v. hemiazygos. Если непарная вена в грудной клетке, продолжая восхождение вдоль грудного отдела позвоночника, располагается справа от аорты, позади пищевода, пересекает спереди первые отделы правых задних межрёберных артерий и собирает в себя межрёберные вены из правых же Ⅳ-Ⅺ межрёберных промежутков и двенадцатую подрёберную, то полунепарная вена, будучи похудее своей непарницы, также продолжает подъём, но не выше Ⅶ-Ⅸ грудных позвонков, сначала вдоль левой поверхности самых нижних из них, затем с Ⅹ-Ⅻ позвонков смещается на переднюю поверхность позвоночника, проходит слева, потом сзади от аорты, пищевода и грудного протока, перекрещивает спереди начальные отделы нижних левых межрёберных артерий, пополняется четырьмя-шестью нижними левыми межрёберными венами в том числе и подрёберной. Помимо задних межрёберных вен непарную вену пополняют более-менее мелкие вены из органов заднего средостения: верхние диафрагмальные вены, пищеводные вены, перикардиальные, бронхиальные, средостенные; а в её полунепарную соседку, кроме нижних задних межрёберных вен, подносят кровь пищеводные и средостенные вены.

Полунепарная вена, достигнув Ⅶ-Ⅸ позвонков, круто сворачивает направо, поперёк или наискось пересекая позвоночник и вливается в непарную вену.

Кровь из левых верхне-средних межрёберных промежутков собирается в отдельный венозный коллектор, располагающийся паравертебрально слева на боковой поверхности тел грудных позвонков, названный добавочной полунепарной веной, v. hemiazygos accessoria, которая впадает в верхний финишный отдел полунепарной вены или самостоятельно переходит на правую сторону позвоночника и вливается в непарную вену, или образует два рукава, один впадает в полунепарную вену, а другой в непарную. Кстати, и сама полунепарная вена может переходить в непарную не одним рукавом, при крайних формах рассыпного типа строения полунепарная вена отсутствует и левые задние межрёберные вены самостоятельно перебираются через позвоночник к непарной вене. При этом на передне-наружной поверхности тел грудных позвонков и их межпозвоночных дисков между стволами, самостоятельно перебирающихся межрёберных вен, образуются множественные поперечные анастомозы, которые тоже образуют между собой анастомотические связи, в результате поверхность позвоночника оказывается покрыта густой венозной сетью. Это такой специальный привет вертебрологам.

Ну, а непарная вена, поднявшись до уровня Ⅲ-Ⅳ грудного позвонка, отклоняется от позвоночника кпереди и, образовав дугу, arcus venae azygos, принимает в неё правую верхнюю межрёберную вену, собирающую кровь из верхних двух-трёх межреберий, перебрасывается через верхний край корня правого лёгкого и впадает в верхнюю полую вену.

Рис. 24. Непарная и полунепарная вены (правый рисунок из атласа Синельниковых, левая схема из атласа М.Д. Злотникова)
1 — v. intercostalis suprema; 2 — v. cava superior ; 3 — v. azygos ; 4 — v. hemiazygos; I-Ⅻ — vv. intercostales; 5 — vv. lumbales ascendens dextra et sinistra ; 6 — место впадения v. hemiazygos в v.azygos.

Нервы передне-боковой стенки живота

Не в пример кровоснабжению передне-боковой стенки живота, иннервация всех её слоёв исключительно и только метамерная. Это крайне важный факт, который, очевидно из-за анатомической безграмотности и косности хирургов, сплошь и рядом при выборе и производстве лапаротомий ими игнорируется.

Итак, иннервацию передне-боковой стенки живота обеспечивают 7-8 пар нижних межрёберных нервов, которым в самом низу по чуть-чуть помогают командовать широкими мышцами живота три нерва из поясничного сплетения: подвздошно-подчревный, n. iliohypogastricus, подвздошно-паховый, n. ilioinguinalis, и половая ветвь, r. genitalis, из бедренно-полового нерва, n. genitofemoralis. Откуда же берутся межрёберные нервы?!

Вот знаменитая схема формирования спинномозговых нервов

Рис. 25. Спинномозговой нерв (по Синельниковым)
1 –colummna posterior; 2 — columna intermedia; 3 — funiculus lateralis; 4 — r. posterior;
5 — r. anterior; 6 — n. spinalis; 7 — columna anterior; 8 — funiculus anterior; 9 — radix anterior; 10 — ganglion sensorium n. spinalis; 11 — radix posterior; 12 — funiculus posterior.

Нервные ниточки, выходящие из передних, двигательных, рогов «бабочки» серого вещества спинного мозга, объединяются в нервный стволик — это передний, двигательный, корешок спинного мозга. Подобные ниточки, выходящие из задних, чувствительных, рогов «бабочки», сливаются в нервный узел, ганглий, и это задний, чувствительный, корешок. Оба спинномозговых корешка, тотчас дистальней ганглия, соединяются в спинномозговой нерв. Напомню, что их 32 пары (8 — шейных, nervi cervicales, 12 — грудных, nn. thoracici, 5 — поясничных, nn.lumbales, 5 — крестцовых, nn. sacrales, и 1-2 — копчиковых, nn. coccygei). Каждый спинномозговой нерв имеет связи, приходящую и уходящую веточки-ниточки с узлом симпатического ствола, после чего нерв разделяется на две ветви: более тонкую заднюю и более мощную — переднюю. Все спинномозговые нервы, кроме грудных, своими передними ветвями образуют нервные сплетения: два на шее (шейное и плечевое) и одно мощное пояснично-крестцовое, традиционно нами делимое на поясничное и крестцовое, вот насколько круто блюдётся метамерность анатомического строения на груди. Из грудных нервов только первый и двенадцатый, я бы сказал нехотя, принимают участие в этом коммунизме, посылая соединительные веточки к соседним плечевому и поясничному сплетениям. Так вот, передние ветви грудных спинномозговых нервов и являются межрёберными нервами.

Так как ход межрёберных нервов, чем ниже, тем круче: сверху вниз и сзади наперёд, то последняя их пара, nn. subcostales, достигает симфиза, мы подобное с вами уже обсуждали, разбирая выше ход межрёберных артерий. Напомню, что каждый из межрёберных нервов, перебросившись через рёберную дугу или уйдя из пределов своего межрёберного промежутка, оказывается заключённым между листками собственной фасции, сросшихся фасциальных футляров внутренней косой и поперечной мышц живота. Здесь они отдают веточки для всех трёх широких мышц и поверхностные боковые кожные ветви. На следующих фотографиях показан схематически ход межрёберных нервов на брюшной стенке и фото препарата поперечной мышцы живота, взятой из атласа Синельниковых, демонстрирующей, как иннервируется эта одна из широких мышц живота.

Рис. 27 Иннервация поперечной мышцы, правой (из Атласа Синельниковых)
1 — внутримышечное нервное сплетение на всём протяжении мышцы;
2 — передние ветви второго поясничного нерва; 3 — передние ветви первого поясничного нерва; 4 — соединительная ветвь с подрёберным нервом;
5 — подрёберный нерв; 6 — соединительные ветви одиннадцатого межрёберного и подрёберного нервов; 7 — одиннадцатый межрёберный нерв;
8 — соединительная ветвь с десятым межрёберным нервом; 9 — десятый межрёберный нерв; 10 — соединительная ветвь с девятым межрёберным нервом; 11 — девятый межрёберный нерв; 12 — соединительная ветвь с восьмым межрёберным нервом; 13 — восьмой межрёберный нерв.

И так каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию и хорошо развитое внутримышечное нервное сплетение. А межрёберные нервы, достигнув влагалища прямой мышцы живота, проникают в него на переднюю поверхность задней стенки и внедряются в мышечное брюшко сзади, где распределяются на соответствующем своём сегментарном уровне. Часть их конечных веточек покидают прямую мышцу, преимущественно через сухожильные перемычки, уходя на переднюю поверхность брюшной стенки, как передние кожные ветви.

Рис. 28. Межрёберный нерв в прямой мышце живота

Подвздошно-подчревный (подвздошно-лобковый) нерв, n. iliohypogastricus (iliopubicus) (Th₁₂, L₁), образуется из передних ветвей двенадцатого грудного и первого поясничного спинномозговых нервов. Прободает верхние отделы большой поясничной мышцы, ложится на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы, проходит позади почки. Далее катит сверху вниз и сзади наперёд, приблизившись сзади к подвздошному гребню, прободает поперечную мышцу и продолжает свой ход между нею и внутренней косой мышцей живота, затем, стремясь к поверхности, в области глубокого пахового кольца прободает внутреннюю косую и следует между обеими косыми мышцами, наконец, пронизав, апоневроз наружной косой, оказывается в подкожно-жировой клетчатке в пределах наружного пахового кольца и лобка. Свои мышечные ветви он посылает к поперечной и внутренней косой мышцам, а латеральной и передней кожными ветвями покоряет верхне-боковую поверхность бедра, где может связываться с латеральной кожной ветвью подрёберного нерва, и надлобковую область.

Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, (L₁), идёт ниже и почти параллельно предыдущему нерву. Выходит из-под наружного края большой поясничной мышцы, ложится на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы, достигнув поперечной мышцы, ныряет под неё и далее следует между поперечной и внутренней косой мышами, создавая связи с подвздошно-подчревным соседом. Добравшись до глубокого пахового кольца и присоединившись к семенному канатику (круглой связки матки), оказывается в паховом канале и с ними же покидает его через наружное паховое кольцо, разветвляясь в коже лобка, паховой области, наружных половых органов. Мышечными своими ветвями участвует в иннервации нижних отделов боковых мышц живота, стенок пахового канала.

Половая ветвь бедренно-полового нерва, r. genitals n. genitofemoralis, (L₁, L₂), Спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы, располагаясь медиальнее своей бедренной пары, r. femoralis, но латеральнее наружных подвздошных сосудов, проникает в паховый канал, присоединяясь к его содержимому, посылает веточку к мышце, поднимающей яичко, а покидая паховый канал через наружное паховое кольцо, устремляется к наружным половым органам.

Как видно, нервы поясничного сплетения не принимают участия в иннервации прямых мышц живота.

Но это я изложил анатомическую схему существующего расклада, на самом же деле устройством передней брюшной стенки рулит индивидуальность. Количество нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку, варьирует от 6 (с Ⅷ межрёберного до подвздошно-подчревного) до 9 (с Ⅵ межрёберного до подвздошно-пахового). При чём здесь прослеживается связь с особенностями телосложения. У обладателей долихоморфного типа телосложения количество нервов увеличивается и ход их по просторам брюшной стенки более пологий, а у субъектов с брахиморфным типом телосложения количество нервов уменьшается и ход их сверху вниз менее крут.

В одних случаях, рассыпном типе строения периферической нервной системы, между стволами межрёберных и поясничных (имеются в виду, исходящие из поясничного сплетения) нервов много связей, когда аксоны одного нерва переходят в другой, не только на периферии их ветвления, но и в центральных отделах вплоть до сплетений. При этом возникают зоны перекрытия, нивелирующие, размывающие чёткие границы между территориями распространения отдельных нервов. В других случаях, магистральном устройстве периферической нервной системы, межрёберные и поясничные нервы самостоятельны, почти не имеют или вообще не имеют связей с соседями. Тогда отчётливо сохраняется сегментарность иннервации как глубоких слоёв, так и поверхностных, кожи, и зоны перекрытия между отдельными нервами отсутствуют. Если между нервами передней брюшной стенки имеются связи, то они наиболее развиты и представлены ниже пупка в подчревной области: между Ⅺ и Ⅻ нервами, между Ⅻ и подвздошно-подчревным нервами, между подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, а вверху в эпигастральной области этих связей практически нет. Эта анатомия объясняется особенностями эмбриогенеза передне-боковой стенки живота. Верхний отдел брюшной стенки развивается раньше нижнего, и первичная сегментарность в нём резче выражена, ведь магистральный тип строения, что нервов, что сосудов стоит на более высокой ступеньке эволюции, нежели рассыпной. Поэтому, по мере удаления от груди и приближения к тазу, всё менее сохраняются следы первичной сегментарности, всё больше появляется анастомотических связей между отдельными нервными стволиками.

Глубокие лимфатические сети передне-боковой стенки живота

Лимфатические капилляры апоневрозов и фасций передне-боковой стенки живота образуют однослойную сеть. Слияние и объединение капилляров приводит к образованию лимфатических сосудов первого порядка.

Лимфатические капилляры мышц залегают между пучками мышечных волокон, формирующиеся в мышцах из капилляров отводящие лимфатические сосуды кучкуются у кровеносных сосудов и, объединяясь и укрупняясь, создают коллекторные лимфатические сосуды.

Лимфатические капилляры париетальной брюшины представлены двумя сетями: поверхностной и глубокой.

Лимфатические сети всех слоёв, включая и уже выше рассмотренную кожу, анастомозируют между собой.

Регионарными лимфоузлами, которые принимают на себя лимфу из глубоких лимфатических сосудов, отводящих лимфу из мышц и глубоких слоёв верхних отделов передней брюшной стенки, являются надчревные лимфоузлы, nodi lymphatici epigastrici, лежащие вдоль надчревных сосудов и передние медиастинальные узлы, nodi lymphatici mediastinales anteriores, живущие в переднем средостении. Регионарными лимфоузлами для средних и нижних отделов передне-боковой стенки служат поясничные лимфоузлы, nodi lymphatici lumbales, забрюшинные, сосредоточенные вдоль брюшной аорты и нижней полой вены, и подвздошные, nodi lymphatici iliaci, а также глубокие паховые лимфоузлы, nodi lymphatici inguinales profundi, — под поверхностным листком широкой фасции бедренного треугольника вплоть до сосудистой лакуны вокруг бедренных сосудов.

Лимфоузлы же на самой передне-боковой стенке живота — редкость.

Внутренняя поверхность передней стенки живота

Обратимся к знаменитому рисунку из Атласа Рафаила Давыдовича Синельникова.

Кстати, мне довелось слушать его лекции, наш курс был последним, которому он их читал в 1969–71 годах. Приходилось мне общаться и с Яковом Рафаиловичем, дружили мы и с Александром Яковлевичем.

Рис. 30. Внутренняя поверхность передней стенки живота

1 — прямая мышца живота; 2 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 — lig. umbilicale laterale;
4 — a. и vv. epigastrica infereior; 5 — anulus inguinalis profundus; 6 —a. и vv. testiculares; 7 — a. iliaca externa; 8 — v. iliaca externa; 9 — ductus deferens; 10 — мочеточник;
11 — мочевой пузырь; 12 — m. levator ani; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — m. iliopsoas; 16 — fossf inguinalis lateralis; 17 — паховая связка; 18 — plica umbilicalis lateralis; 19 — plica umbilicalis  medialis; 20 — plica umbilicalis mediana; 21 — lig. umbilicale medianum; 22 — linea alba.

Двумя красными указателями обозначены: 1 — lig. interfoveolare и 2 — falx inguinalis (tendo conjunctivus) (для раздела «Слабые места…» Паховый канал).

На задней поверхности передне-боковой стенки живота между пупком и симфизом и кнаружи над паховыми связками почти до передних верхних подвздошных остей особый рельеф. Вниз от пупка по средней линии за симфиз к верхушке мочевого пузыря тянется тяж срединной пупочной связки, lig. umbilicale medianum, который, будучи покрытым брюшиной, образует срединную пупочную складку, plica umbilicalis mediana, — это облитерированный, заросший, эмбриональный мочевой проток, урахус, urachus.

От пупка же вниз, отклоняясь от урахуса кнаружи. в таз, по обе стороны от мочевого пузыря тянутся ещё два тяжа, правая и левая латеральные пупочные связки, ligg. umbilicales laterales dextra et sinistra, — это облитерированные эмбриональные пупочные артерии. А покрывающая их брюшина создаёт над ними правую и левую медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediales dextra et sinistra.

А у паховых связок ещё более кнаружи от облитерированных пупочных артерий, от конечных отделов наружных подвздошных сосудов, перед их нырком под паховые связки в сосудистые лакуны, начинаются от артерии и вливаются в вену нижний эпигастральный сосудистый пучок — это те самые, которые по задней поверхности прямых мышц живота, покрытых поперечной фасцией, и, являющейся фасциальным отделом задней стенки прямомышечного влагалища, восходят к линии Дугласа, чтобы собою проткнуть, стоящую на их пути, поперечную фасцию и оказаться в этом самом влагалище. Собственно, стремятся вверх во влагалища только артерии, а сопровождающие их вены, наоборот покидают его и спешат в свои наружные подвздошные вены, в отличие от одноимённых артерий, вынырнувшие из сосудистых лакун. Так вот, париетальная брюшина, покрыв эти правый и левый нижние надчревные сосудистые пучки, делает над ними, на задней поверхности нижних отделов передне-боковой стенки живота, ещё одну пару складок — это правая и левая латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales dextra et sinistra.

В самом низу, начиная от наружных отделов паховых связок, тотчас над ними, и до симфиза, между этими складками, словно лучами растопыренного пупочного веера, образуются углубления-ямки, по три с каждой стороны от центрального урахуса.

Начнём снаружи, мне кажется, так будет логичней. Самая наружная ямка расположена тотчас над паховой связкой сразу за латеральной складкой брюшины, которая сформировалась над сосудистым надчревным пучком, за plica umbilicalis lateralis, — это наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis. В её глубине расположено глубокое кольцо пахового канала. У мужчин в него устремляется семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. При этом они не перфорируют, выстилающую дно этой ямки париетальную брюшину и расположенную под ней поперечную фасцию, оба этих листка, подобно перчаточному пальцу, окутывая семенной канатик или круглую связку матки, устремляются по паховому каналу в мошонку у мужчины или в клетчатку большой половой губы, если это женщина. Именно через эту ямку, через глубокое кольцо пахового канала и прокладывают себе путь паховые косые грыжи.

Перепрыгиваем через латеральную пупочную складку и оказываемся на участке передней брюшной стенки между двумя пупочными брюшинными складками: латеральной и медиальной. Это медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, которая соответствует центру пахового промежутка и проецируется на поверхности тела приблизительно на наружное паховое кольцо. Если грыжевой мешок выпячивается через эту ямку, то грыжа называется прямой, правда, при обширной грыже, бывшей первоначально косой, длительном её грыженосительстве, рецидивной грыже, задняя стенка пахового канала разрушается и грыжа переходит в прямую.

Ну, а преодолев в своём движении к центру медиальную пупочную складку, попадаем в третье углубление, в надпузырную ямку, fossa supravesicalis. Грыжи, выходящие через надпузырные ямки редки, и коль уж образуются, то название им — внутренние косые.

Пупок, как ведомо центр организма, поэтому здесь на внутренней поверхности передне-боковой стенки живота мы сталкиваемся с ещё одним эмбриональным образованием, но оно от пупка тянется по срединной линии в противоположном от урахуса направлении вверх с переходом на нижнюю поверхность диафрагмы. Это серповидная связка печени, lig. falciforme.

На просторах интернета нашёл подходящий рисунок, иллюстрирующий эту и уже вышеописанную картину.

Рис. 31. Передне-боковая стенка живота изнутри (meduniver.com)

1 — diaphragma; 2 — lig. falciforme; 3 — lig. teres hepatis et vv. paraumbilicales;
4 — umbilicus; regio umbilicalis; 5 — plica umbilicalis mediana; 6 — plica umbilicalis medialis; 7 — plica umbilicalis lateralis; 8 — m. iliacus; 9 — fossa inguinalis lateralis; anulus inguinalis profundus; 10 — m. psoas major; 11 — fossa inguinalis medialis;
12 — fossa supravesicalis; 13 — vesica urinaria; 14 —prostata; 15 — r. obturatorius;
16 — n., a. et v. obturatoriae; 17 — ductus deferens; 18 — a. et v. ductus deferentis;
19 — a. et v. iliaca externa; 20 — a. et v. testiculares; 21 — a. et v. circumflexae ilium profundae; 22 — a. et v. epigastricae inferiores; 23 — m. rectus abdominis; 24 — linea arcuata (Douglas); 25 — vagina musculi recti abdominis; 26 — fascia transversalis;
27 — peritoneum parietale.

Обратите внимание, серповидная связка печени от задней поверхности белой линии живота и далее вверху с передне-нижней поверхности диафрагмы нависает, подобно недоопущенной театральной кулисе, по заднему краю которой прямо от пупка вверх, а затем по нижнему краю назад к печени тянется утолщённый тяж — это круглая связка печени, lig. teres hepatis. И серповидная, и круглая связки печени производные эмбриональной вентральной брыжейки, это всё, что здесь осталось от неё. Напомню, что изначально тело эмбриона закладывается из двух симметричных половин, которые постепенно, сходясь в вентральном направлении соединяются друг с другом, а на определённых уровнях и сливаются в единое. Посмотрите на грудную клетку: две плевральные полости разделены средостением лишь дорзальные аорты успели слиться в единый сосуд. Верхний этаж брюшной полости, ровно до нижней поверхности печени тоже разделены на две половины, правда, со средостением уже не очень получилось. оно ниже диафрагмы представлено только различными отделами пищеварительного тракта. И, если здесь вверху перегородка из дорзальной и вентральной брыжеек между правой и левой половинами эмбриональных целомов сохранилась в виде большого и малого сальников в купе с серповидной связкой печени, исказившись из-за поворота желудка вокруг своей вертикальной оси вправо на 90º, то ниже печени и, в частности, тотчас ниже её круглой связки вентральная брыжейка подверглась полной редукции, в результате которой правая и левая целомические полости слились, образовав единую брюшную полость. И во всю эту картину безусловно добавил неповторимого шарма разворот кишечника вокруг своей сагиттальной оси против часовой стрелки на 270º, чуть-чуть не завершил пируэт.

Но это ещё не все особенности образований и структур, живущих тотчас кзади от задней поверхности передне-боковой стенки живота и имеющие к ней непосредственное отношение.

Разбираясь с этими особенностями, придётся лезть в смежную область и кое-что вспоминать в её устройстве. Итак, абдоминальный внутренностный фасциальный покров, выстилающий все стенки живота изнутри, спускаясь с них вниз, с уровня входа в малый таз (верхнего края симфиза, пограничных линий тазовых костей и мыса крестца), становится внутренностным фасциальным покровом таза. Напоминаю, что это пристеночная внутренностная фасция. Покрывая мышцы на стенках таза, и, образуя их фасциальные футляры, она достигает дна таза, его диафрагмы и здесь вливается в нижний фасциальный узел таза и отсюда начинает вновь восходить вверх, но уже как висцеральный фасциальный покров, образуя фасциальные каркасы внутренних органов. Сейчас нас интересует только мочевой пузырь, пусть и считающийся органом малого таза, но имеющий непосредственное отношение к задней поверхности передне-боковой стенки живота, хотя бы своим урахусом, однако не только им.

Органная фасция мочевого пузыря покрывает его со всех сторон и та её часть, которая снизу, спереди и по бокам обзывают предпузырной фасцией. Она, прижимаясь к поперечной фасции, восходит вверх перед прижатым к задней поверхности передней брюшной стенки урахусом, образующим срединную пупочную связку, а в стороны распространяется до латеральных пупочных связок — облитерированных эмбриональных пупочных артерий, словно треугольный парус, поднятый на мачте–урахусе, распластывается по брюшной стенке. А часть фасции, охраняющая мочевой пузырь по бокам и сзади, с переходом на его верхнюю поверхность, именуют позадипузырной. Она покрывает тело мочевого пузыря по заднебоковым поверхностям, сверху наперёд и достигнув верхушки пузыря с отходящим от неё урахусом, покрывая всю эту конструкцию сзади, тоже, сужаясь по ходу латеральных пупочных связок, восходит до пупка и там фиксируется своей вершиной.

Между фасциальными стенками пузырного каркаса и стенками самого пузыря расположен слой рыхлой жировой клетчатки — это органная околопузырная клетчатка. Так как мочевой пузырь среди органов малого таза, пожалуй, наиболее подвижный и регулярно существенно изменяющий свой объём: то, опорожняясь и приседая, уменьшается и прячется за симфизом, то, наполняясь, растягиваясь и вставая во весь рост, захватывая часть объёма брюшной полости, достигает почти пупка. Фасциальный каркас этого весьма подвижного органа подобен конусу, передняя поверхность которого плотно прижата к задней поверхности передней брюшной стенки в пределах треугольника ограниченного латеральными пупочными связками, а вершина приращена к пупку. Вот в этом фасциальном конусе, окружённый рыхлой жировой клетчаткой, мочевой пузырь и ходит туда-сюда, вверх-вниз, словно дышит.

Рис. 32. Фасции и клетчаточные пространства передней брюшной стенки ниже уровня пупка (заимствовано у В.В. Кованова и Т.И. Аникиной, 1961, с изменениями)

1 — брюшина; 2 — срединная пупочная связка; 3 — предпузырная фасция;
4 — поперечная фасция; 5 — висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, околопузырная клетчатка; 6 — брюшинно-промежностный апоневроз Салищева-Денонвилье; 7 — предпузырное или позадилобковое пространство;
8 — предбрюшинная клетчатка; 9 — подбрюшинная клетчатка;
10 — позадипузырная фасция.

Сразу за симфизом перед предпузырной фасцией мочевым пузырём, а у мужчин и передней поверхностью, прилежащей снизу к пузырю, предстательной железой, расположено предпузырное или позадилобковое клетчаточное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, которая выше симфиза продолжает подниматься вверх, внедряется между поперечной и предпузырной фасциями и по участку, ограниченному с боков латеральными пупочными связками, существенно истончаясь и сужаясь, восходит до пупка. При гнойном поражении предпузырной клетчатки, гной может проникать сюда и, достигнув пупка, прорываться через него, формируя пупочные свищи. Наконец, кзади от позадипузырной фасции в пределах брюшной стенки располагается слой предбрюшинной клетчатки, которая при переходе на верхнюю поверхность мочевого пузыря оказывается над листком органной фасции и под брюшиной, где предбрюшинная клетчатка превращается в подбрюшинную.

Кованов В.В. с Аникиной Т.И. соглашаются с Злотниковым Д.М., который называет переходную складку брюшины (с передней брюшной стенки на мочевой пузырь) фасциально-брюшинной, так как в толще этой складки находятся, помимо брюшины, и обе пластинки фасции мочевого пузыря.

Не могу не процитировать этих анатомических взаимоотношений, описанных Валентином Феликсовичем Войно-Ясенецким (святой Лука) в его бессмертных «Очерках гнойной хирургии» (1946).

 

Второй этаж таза, подбрюшинный, содержит органы или их части не имеющие брюшинного покрова и расположенные над тазовой диафрагмой. Это:

…мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки, влагалище и матка, прямая кишка, мочеточники, а также кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Между этими органами и стенками таза расположена рыхлая клетчатка, которая называется пристенной. Все внутренние тазовые органы имеют свои собственные фасциальные оболочки, более или менее ясно выраженные, и между этими внутренностными фасциями и органами, которым они принадлежат, остаются щелевидные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой. Эта внутренностная клетчатка местами сообщается с пристенной, и, как показывают эксперименты на трупах, окрашенная инъекционная масса, введённая в пристенную клетчатку, нередко проникает в фасциальные футляры органов и пропитывает их внутренностную клетчатку. Результатам этих экспериментов в очень большой степени соответствуют клинические наблюдения над флегмонозными процессами в малом тазу: гной, как и желатина, проникает нередко под собственные фасции органов, причём образуются внутренностные затёки. Эти затёки, как увидим дальше, играют очень важную роль в патологическом процессе и могут представлять большую опасность. Установлено также, что и для желатины, и для гноя возможен и обратный путь — из фасциальных футляров органов в пристеночную клетчатку таза; этим путём возникают флегмоны тазовой клетчатки при гнойных или язвенных процессах в органах малого таза. Относительно пристенной тазовой клетчатки запомним важный топографоанатомический факт: существует довольно прочная апоневротическая пластинка, разделяющая эту клетчатку на два отдела, — передний и задний. Эта пластинка называется lamina praevesicalis(предпузырная пластинка); она изображена на рис[унке], взятом из диссертации проф. А. Введенского.

Рис. 34.Lamina praevesicalis (по Введенскому) (сохранена терминология оригинала, Парижской анатомической номенклатуры ещё не было)

1 — m. rectusabdominis; 2 — симфиз; 3 — мочевой пузырь;
4, 5 — lig. vesicoumbilicale medium; 6 — lig. vesicoumbilicale laterale;
7 — m. psoasmajor; 8 — брюшина; 9, 10 — lamina praevesicalis;
11 — linea semicircularis Douglasi.

 

По форме lamina praevesicalis соответствует полуконусу, верхушка которого прикрепляется к нижнему краю пупка, а дугообразное основание — к фасции, покрывающей тазовое дно (m. levatoraniи septumurogenitale). В нижней своей части эта фасциальная пластинка охватывает мочевой пузырь спереди и с боков настолько плотно, что многие анатомы считают её сращённой с мочевым пузырём, но Старкову всегда удавалось очень осторожной препаровкой отделять её от мочевого пузыря и находить узкую щель между ней и пузырём, заполненную жировой клетчаткой. При его опытах инъекций в пристеночную клетчатку малого таза желатина проникала в эту щель тонким слоем. Только в нижней части мочевого пузыря этой щели не было, и предпузырная пластинка была сращена с пузырём. У верхушки мочевого пузыря lamina praevesicalis встречается с брюшиной, покидающей заднюю стенку мочевого пузыря, и соединяется с ней рыхлой клетчаткой до самого пупка. В слое этой клетчатки предпузырную пластинку всегда можно отпрепарировать от брюшины. Эту щель между брюшиной и lamina praevesicalis Введенский предложил называть spatium praeperitonaeale. Её растягивает и в неё вдвигается мочевой пузырь, при максимальном его наполнении поднимающийся почти до пупка. От боковой стенки мочевого пузыря предпузырная пластинка загибается назад, направляется к стенке таза и прикрепляется у переднего края большого седалищного отверстия. Боковой край предпузырной пластинки прикрепляется к стенке малого таза и к передней брюшной стенке по линии, идущей от переднего края седалищного отверстия до фасциальной перегородки, которая отделяет бедренную вену от бедренного канала; отсюда линия прикрепления lamina praevesicalis идёт по передней брюшной стенке и наискось к пупку, срастаясь с поперечной фасцией живота. В нижнезаднем отделе, где эта фасциальная пластинка направляется от мочевого пузыря к переднему краю седалищного отверстия, она очень тонка и сходит почти на нет, теряясь в рыхлой клетчатке, поэтому здесь она служит очень слабой преградой, отделяющей передний отдел пристеночной клетчатки таза от заднего.

Предпузырная пластинка не только отделяет переднюю часть пристеночной клетчатки от задней, но и ограничивает сзади так называемое предпузырное пространство, cavum praevesicale, имеющее такую же треугольную форму, как и пластинка. Передняя стенка этого пространства образована задней поверхностью прямых мышц живота, покрытых в нижней их части только поперечной фасцией живота, а выше linea semicircularis Douglasi — задней стенкой их апоневротического влагалища. Ниже, в области таза, переднюю стенку предпузырного пространства составляют лобковые кости и лобковое сочленение. Как выше было указано, клетчатка бедренного канала связана с клетчаткой предпузырного пространства, так как боковой край lamina praevesicalis прикрепляется к фасциальной пластинке, отделяющей бедренный канал от бедренной вены. Canalis obturatorius также начинается в предпузырной полости, так как боковой край lamina praevesicalis проходит по наружному его краю. Предпузырная полость содержит рыхлую жировую клетчатку.

Итак, позади прямых мышц живота существуют два пространства или полости, заполненные рыхлой клетчаткой, предпузырное и предбрюшинное, знание которых необходимо для понимания патогенеза флегмоны брюшной стенки. Но и в самой области прямых мышц, вернее, в их апоневротическом влагалище, имеются щелевидные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой, одно из них — впереди мышц, а другое — позади; из них последнее, spatium retromusculare, имеет особенно большое значение в патологии флегмон. Это пространство ниже полукружных линий Дугласа отделяется от предпузырного пространства только тонким листком fasciae transversaeabdominis. Как показали опыты Старкова и других авторов, желатина, впрыснутая spatium retromusculare, легко прорывает этот листок и попадает в предпузырное пространство.

…Итак, гной из предпузырного пространства может проникнуть в брюшную полость, в пристенную клетчатку таза, в подвздошную яму (по линии бокового края предпузырной клетчатки). Он может также пойти на бедро по запирательному каналу, который также начинается в предпузырной полости. …Однако клинические наблюдения показывают, что весьма часто гной находит выход через пупок или через брюшную стенку ниже пупка, нередко над лобком.  Это значит, что гной расплавил тонкую поперечную фасцию, отграничивающую сзади spatium retromusculare и прошёл под кожу между медиальными краями прямых и пирамидальных мышц. Возможно также вскрытие предпузырной флегмоны в какой-либо из полых органов малого таза или брюшной полости.

Слабые места передне-боковой стенки живота

Начнём, пожалуй, с самого известного и знаменитого, с пахового канала, canalis inguinalis. В ряде предыдущих разделов я уже прошёлся по стенкам пахового канала, их взаимоотношениям между собой, по содержимому его, здесь же обратим внимание на некоторые моменты и тонкости.

Паховый треугольник, trigonum inguinale — это область, в которой располагается эта анатомическая достопримечательность. Её границами являются: сверху — горизонтальная линия, проведённая от точки между наружной и средней третями паховой кожной складки (обратите внимание, не связки, а складки), снизу —сама кожная паховая складка, изнутри — наружный край прямой мышцы живота.

Ещё в мои далёкие студенческие годы в наши головы вбивали, что передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — жёлобом паховой связки, заднюю стенку формирует поперечная фасция, а сверху над его содержимым нависают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. И эта схема вбита в головы всех хирургов, не говоря уже о врачах иных специальностей. Судя по знаниям интернов, приходившим на нашу кафедру, продолжают её вбивать в головушки студентов и по сей день.

Рисуя курсантам эту схему на доске по их подсказкам, ввергал их, мягко скажу, в удивление и растерянность, объявляя о неправильности этих анатомических представлений, и обязательно херил этот рисунок, перечёркивая крест-накрест, перечёркивали его и удивлённые курсанты в своих конспектах. И после этого мы рисовали правильную схему поперечного среза пахового канала, на которой видно, что в образовании его передней стенки, помимо апоневроза наружной косой мышцы живота, принимает участие своим мышечным брюшком и внутренняя косая мышца, а верхней стенкой оказывается нижний край только поперечной мышцы. И разве в досеточную эпоху целью различных методик хирургической пластики передней стенки пахового канала было не восстановление именно этих анатомических взаимоотношений?!

Паховый промежуток — это участок передней брюшной стенки в проекции пахового треугольника, размеры которого зависят от расстояния между нижней и верхней стенками пахового канала, и он варьирует между двумя крайними формами: при высоком стоянии нижнего края поперечной мышцы живота над жёлобом паховой связки он треугольный, а при низком расположении нижнего края поперечной мышцы и существенном приближении его к дну паховой связки — щелевидный. Естественно, шансов приобрести паховую грыжу больше у субъектов. обладающих просторным паховым промежутком.

Рис. 37. Крайние формы пахового промежутка по Н.И. Кукуджанову (из А.Н. Максименкова, 1972)

а — щелеобразно-овальный паховый промежуток; б — треугольный паховый промежуток.

Процитирую Д.Н. Лубоцкого о результатах исследований Б.Г. Шарецкого и Н.И. Кукуджанова о паховом промежутке с несущественными сокращениями:

При этом нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота в одних случаях образует над семенным канатиком дугу (паховая дуга), упирающуюся в лонный бугорок и гребень лобковой кости и образующую своего рода клапан. При сокращении широких мышц эта дуга выпрямляется, вследствие чего свободный край внутренних мышц приближается к паховой связке и как бы запирает паховый канал. В других случаях, напротив, нижний край внутренней косой и поперечной мышц располагается высоко над паховой связкой, паховая дуга отсутствует, и, таким образом, паховый промежуток оказывается слабо укреплённым участком подвздошно-паховой области.

Сухожильные волокна, принадлежащие нижнему краю поперечной мышцы, нередко слипаются с сухожильными волокнами внутренней косой мышцы и в той или другой степени укрепляют дно пахового промежутка, располагаясь кпереди от поперечной фасции (см. следующий рисунок). Они принимают серповидную форму, вследствие чего это соединённое сухожилие названо серповидным апоневрозом или паховым серпом, falx inguinalis. Сильнее всего развит он у внутреннего края пахового промежутка и здесь в его образовании могут участвовать сухожильные волокна прямой мышцы живота.

Рис. 38. Схема крайних форм различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы живота у верхнего края пахового промежутка по Н.И. Кукуджанову

Пунктиром показан мышечный край внутренней косой мышцы живота.

Другим образованием, укрепляющим дно пахового промежутка, является межъямковая связка, lig. interfoveolare. Она укрепляет паховый промежуток с наружной стороны, у медиального края внутреннего пахового кольца. Связка образована сухожильными волокнами поперечной мышцы живота, а также поперечной фасции. Иногда она достигает полукружной линии. Н.И. Кукуджанов наблюдал эту связку как вполне выраженное образование лишь в 50 % случаев
(см. также рис. 31, иллюстрирующий внутреннюю поверхность брюшной стенки, где и межъямковая связка, и паховый серп обозначены красными указателями,
как 1 и 2).

Здесь давайте сделаем ещё одно лирическое отступление в эмбриологию: вспомним и разберём, как опускаются яички, выселяясь из живота, забрюшинного пространства, путешествуют через паховые каналы в формирующуюся мошонку. Вернитесь почти в самое начало, к рис. 4, где на схемах B и C видно, что вся мочеполовая система (мезонефрос) образуется в дорзальной стенке тела, покрытой мезотелиальной выстилкой целома, которая в последующем, укрепившись соединительной тканью, превращается в брюшину. То есть положение образующихся мочеполовых органов по отношению к полости тела можно охарактеризовать как ретроперитонеальное.

(Но публикация получилась весьма объёмной и из-за огромного количества иллюстраций весьма тяжёлой, поэтому и «Опускание яичек», и «Топографию паховой грыжи» я вынес на отдельные страницы, на которые вы попадёте кликом в соответствующий заголовок)

***

Опускание яичек

Топография паховой грыжи

Белая линия живота, linea alba abdominis, место эмбриональной встречи двух половин, правой и левой, формирующейся передней стенки нашего торса, когда на четвёртой неделе внутриутробного развития боковые складки тела эмбриона начинают движение в сторону первичной кишки и сливаются по срединной линии образуя переднюю брюшную стенку. что приводит к замыканию не только целомов, но и самой кишечной трубки и «укутыванию» внутренних органов с изоляцией их от окружающей среды. Сухожильные растяжения, стремящихся навстречу друг другу правой и левой групп широких мышц живота, переплетаются между собой подобно пальцам обеих кистей, объединённых между собой в замок. Иногда этот эмбриональный процесс нарушается и рождается ребёнок с гастрошизисом.

Однажды мне довелось видеть новорождённого с вываленным кишечником наружу. Похоронили.

А много позже у меня наблюдался пациент, которому повезло выжить. Родившись с этой бедой, сразу из родзала был перемещён в операционную детской клиники.

Белая линия не содержит мышечной ткани, это одно из слабых звеньев передней брюшной стенки. Однако строение белой линии на протяжении от мечевидного отростка грудины до симфиза не одинаково и существенно отличается на разных её уровнях. Если мы проведём две горизонтальные линии: межрёберную линию Генке (W. Henke), соединяющую между собой самые низкие точки Ⅸ рёбер и линию Дугласа, то они разделят белую линию приблизительно на три трети.

Рис. 41. Белая линия (объяснения в тексте)

В верхней трети, над линией Генке, белая линия не очень широка, до 2-2,5 см и достаточно хорошо развита в глубину, сухожильные волокна, сплетающие её, плотно сконцентрированы между собой, linea alba здесь имеет сагиттально-линеарный тип строения, то есть при взгляде на неё в сагиттальном направлении она воспринимается, как линия.

В средней своей трети, между линиями Генке и Дугласа, белая линия резко расширяется и существенно истончается, на этом участке у неё фронтально-линеарный тип строения, дескать, на линию она похожа при взгляде на неё в торец фронтальной плоскости, проще говоря, сбоку, сплетающие её сухожильные пучки, разрежаются и между ними появляются щели.

Наконец, в нижней своей трети, под линией Дугласа, белая линия вновь приобретает сагиттально-линеарный тип строения, но значительно более выраженный, нежели это было в верхней трети, она резко теряет ширину и увеличивается в глубину, тем значительней, чем ближе к симфизу. В самых нижних своих отделах она превращается в тончайший листик, больше напоминающий тонкую фасцию между смежными, медиальными, краями прямых мышц живота, и в случае разворачивающихся тут гнойных процессов, не способная быть преградой для гноя (В.Ф. Войно-Ясенецкий, описывая флегмоны брюшной стенки и предпузырной клетчатки, указывал на это).

Именно в своей средней трети выше пупка, где белая линия широка и тонка, испытывая, нередко значительное, растяжение, создаваемое широкими мышцами живота, её плотность ещё больше снижается, межсухожильные щели увеличиваются, расширяются и через них начинают пролабировать дольки предбрюшинного жира, так называемые, предбрюшинные липомы. Следующий шаг, когда вслед за предбрюшинной жировой клетчаткой в эти дефекты белой линии происходит внедрение париетальной брюшины и межапоневротические щели превращаются в грыжевые ворота.

Все 100% грыж белой линии живота случается над пупком в средней её трети (если не учитывать вентральные послеоперационные грыжи).

***

Пупок, umbilicus, обычно в виде втяжения, редко выступающий, занимает, пусть не идеальный, но центр передне-боковой стенки живота, придавая ей определённый шарм. Это рубцовый след от пуповины, соединявшей во время внутриутробного развития будущего человечка с организмом его мамы. Шрам от внутриутробного развития, заполняющий пупочное кольцо, anulus umbilicalis. Пупочное кольцо — круглое отверстие почти посередине белой линии живота, в наиболее широкой её части. Края этой дырки плотно переплетены сухожильными волокнами апоневрозов широких мышц, а собственно отверстие заполнено рубцовой тканью пупка.

Опять обратимся к эмбриологии.

К концу первого месяца развития эмбриона его первичная кишечная трубка лежит в сагиттальной плоскости тела и простирается от желудка до клоаки, почти параллельно развивающейся нервной трубке. С пятой недели начинается интенсивный рост первичной кишки, которая быстро удлиняется, ей становится тесно в медленно развивающейся первичной брюшной полости, начинающей отставать в своём объёме от быстро увеличивающегося объёма первичной кишки, последняя образует U-образную вентральную петлю, своей вершиной связанную желточным стебельком с желточным мешком. Эта петля через ещё широкое пупочное кольцо начинает выдавливаться в пупочный канатик, увлекая за собой всё больше и больше увеличивающиеся петли растущего и удлиняющегося кишечника.

Рис. 42. Кишечник эмбриона, вытесненный в пупочный канатик по Бределю (заимствовано у Б.М. Пэттену, 1959)

1 — трахея; 2 — шестая дуга аорты; 3 — пищевод; 4 — нижняя полая вена;
5 — ductus venosus; 6 — левая пупочная вена; 7 — чревная артерия;
8 — поджелудочная железа; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — нижняя брыжеечная артерия; 11 — ободочная кишка; 12 — прямая кишка; 13 — мочевой пузырь; 14 — левая пупочная артерия; 15 — стебелёк аллантоиса; 16 — кольца тонкой кишки во внезародышевом целоме пупочного канатика; 17 — желточный стебелёк; 18 — слепая кишка.

Достигнув определённой стадии своего развития, первичная кишка притормаживает рост, но при этом существенно ускоряются процессы её дифференциации на тонкий и толстый кишечник. А первичный целом медленно, но уверенно, продолжая развитие, догоняет своим объёмом, ушедший вперёд кишечник, запускается процесс его возвращения назад и поворот влево, против часовой стрелки на 270º. С втягиванием кишечника обратно из пупочного канатика в брюшную полость, начинает более интенсивно сужаться пупочное кольцо. Процесс закрытия пупочного кольца у многих плодов не успевает завершиться к моменту рождения и такие дети приходят в этот мир с пупочными грыжами. Но пупочные грыжи новорождённых, грудных и детей раннего возраста жизни их не беспокоят, никогда не ущемляются, а процесс закрытия пупочного кольца продолжается и после рождения до 2-3, а то и до 5 лет, когда большинство детей, родившихся с пупочной грыжей от неё избавляются. То есть у маленьких детей пупочная грыжа не аномалия развития пупочной области, не патология передней стенки живота, это вариант нормы, а значит лечения не требует и пятаками заклеивать следует не пупочные грыжи, а лбы врачей, рекомендующих эти пятаки.

Спору нет, бандажные лейкопластырные повязки ускоряют закрытие пупочного кольца, но подавляющее число врачей не умеют их накладывать и не понимают принципа их работы.

Невзирая на возмущение малыша, если он плачет, вправляем пупочную грыжу и стягиваем над ней между собой прямые мышцы живота (не кожу над ними, а мышцы под кожей) и это положение фиксируем широкой лейкопластырной повязкой (лейкопластырь на ХБ-основе, а не лавсан или иная синтетика) от одной подкрыльцовой линии до другой, от почти мечевидного отростка до почти лобка.

Такой бандаж должен быть наложен не менее, как на месяц, а не так, когда по несколько раз на день то налепили кусок лейкопластыря, то отлепили. Наложенную на брюшную стенку лейкопластырную повязку нельзя ни намочить, ни обмочить, значит ребёнка нельзя купать в течение месяца. Его мамка должна быть потрясающей чистюлей и тщательнейшим образом ухаживать за телом ребёнка, содержать его в чистоте без купаний. Это существенный минус такого лечения, поэтому я прибегал к нему крайне редко, через месяц снимаем лейкопластырь местами, вместе с эпидермисом, нежнейшая кожа малыша, конечно, не выдерживает и мацерируется. Месяц отходняк, через месяц повторяем, и так несколько раз. Пупочные кольца при этом закрываются весьма бойко.

Случаются у родившихся детей и пупочные свищи, чаще неполные, когда не облитерируется финишный, предпупочный отдел урахуса. И только однажды за свою долгую жизнь мне довелось увидеть полный пупочный кишечный свищ, через который выходил кал — редчайшая патология, когда не редуцируется желточный проток. Дивертикулы Меккеля встречаются чаще — это тоже остаток желточного протока на подвздошной кишке.

Ребёнок может родиться и с эмбриональной пупочной грыжей, если останавливается процесс втяжения кишечника из пупочного канатика в брюшную полость.

Помнится в 70-е годы из-за высокой частоты нагноения пупочных ранок после отпадения культей пуповин и, как следствия, развития пупочного сепсиса, акушеров-гинекологов и зарождающихся микропедиатров обязали новорождённым перед выпиской из роддомов, отрезать ножницами культи пуповин. Но эта установка продержалась недолго, потому что в детские хирургические клиники покатил поток деток с разрезанными кишками, нашли кому доверить подобную процедуру.

Теперь перечислим слои пупка. Снаружи тонкая кожа и поверхностная фасция прочно сращённые с рубцовоизменённой тканью, изнутри не менее прочное сращение с пупочной фасцией, fascia umbilicflis (фрагмент внутренностного фасциального покрова) и брюшина. Здесь нет ни подкожно-жировой ни предбрюшинной клетчаток, ни мышечной ткани, ни сухожильных волокон. И лапароскопические хирурги, дырявящие своими цацками одно из самых слабых мест передне-боковой стенки живота, добра пупкам и их обладателям не несут.

Выше мы уже разбирали, что задней поверхности передней брюшной стенки, со стороны живота, от нижней полуокружности пупочного кольца вниз спускаются три пупочных связки: центральная срединная (облитерированный урахус) и по бокам от неё латеральные (облитерированные пупочные артерии). А от верхней полуокружности пупка, пупочная вена, укрывшаяся в круглой связке печени, уплотняющей нижний край серповидной связки печени. Пупочная фасция по-разному может покрывать и укутывать эти структуры, образуя или не образуя на задней поверхности пупочного кольца вокруг истоков всех этих связок впадины-карманы, после внедряющейся в них брюшины получаются пупочные дивертикулы, которые чаще встречаются у мужчин. И наличие таких дивертикулов, безусловно, является предрасполагающим фактором для развиния пупочных грыж.

 Рис. 43. Пупочные дивертикулы брюшины по М.А. Горелову (заимствовано у А.Н. Максименкова, 1972).

а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины снизу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.

***

Спигелиева линия (A. Spigelius) или полулунная линия, linea semilunaris,

Энциклопедический словарь медицинских терминов (1983) толкует Спигелиеву линию, как линию перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение. Но эта линия (граница) перехода мышечного брюшка в апоневроз одной из широких мышц живота сама по себе не есть слабое место передней брюшной стенки. Давайте разберёмся в чём же здесь дело.

Представьте себя в секционной, стоящим за секционным столом и на трупе препарирующим передне-боковую стенку живота. Кожный покров и подкожно-жировая основа с листками поверхностной фасции сняты, и мы обозреваем поверхностный мышечный слой, представленный наружными косыми мышцами живота и их апоневрозами.

Мышечное брюшко этой мышцы переходит в своё сухожильное растяжение достаточно рано, чуть кнутри от вертикали, проведённой через переднюю верхнюю подвздошную ость. Линия этого перехода, на протяжении верхних своих отделов от рёберной дуги спускается вертикально вниз и, минуя уровень пупка, изломившись под тупым углом, открытым кнаружи, продолжает спускаться косо вниз и назад, достигая spina iliaca anterior superior. Ну а мы, вооружившись режущим инструментом, отсечём апоневроз от мышечного брюшка, отпрепарируем и иссечём его прочь к коже с подкожным жиром. Перед нами открывается следующая картина.

Мы частично видим следующий слой, хозяйкой которого является внутренняя косая мышца живота. Граница перехода её мышечных пучков в сухожильные, в сравнении с предыдущей мышцей, весьма вертикальна и смещена более кнутри, приблизительно на уровень наружных двух третей паховой связки, от которой часть её пучков начинается. Теперь прежде, чем отрезать апоневроз внутренней косой мышцы от её брюшка и иссечь его, хотя бы с помощью рисования, чтобы перед нами открылся последний мышечный слой — поперечная мышца живота, перейдём к некоторым геометрическим построениям на передне-боковой стенке живота.

Обратимся за помощью к ординарному профессору оперативной хирургии Московского университета Александру Алексеевичу Боброву (1850–1904)

 

Бобров сравнивал конфигурацию линии перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильное растяжение с латинской «S» и предложил следующую систему её построения.

1) Отступя от лонного бугорка на верхней ветви лобковой кости кнаружи на 2 см, отмечаем эту точку звёздочкой (на представленной ниже схеме обозначена цифрой «1»).

2) Проводим линию Мэк Бэрни, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком и делим её на три части. Точка между наружно-нижней её третью и средней — это точка Мэк Бэрни, через неё проводится разрез его же имени при аппендэктомии. Но нас интересует иная точка: между средней и внутренне-верхней третями линии Мэк Бэрни, её я называю точкой Боброва. Она тоже отмечена звёздочкой и обозначена цифрой «2».

3) Третья точка на пересечении наружного края прямой мышцы живота с linea costarum, соединяющей самые низкие точки рёберных дуг, то есть десятых рёбер. и служащая границей между надчревной и чревной областями. На схеме обозначена цифрой 3.

4) Четвёртый ориентир — биссектриса угла, образуемого рёберной дугой и мечевидным отростком грудины.

 Рис. 47. Спигелиева линия, проведённая с помощью геометрии Боброва

Плавно соединяем биссектрису со звёздочками и получаем кривую линию, в которой, действительно, можно увидеть изгибы латинской «S». Это и есть граница между мышечным брюшком и апоневрозом поперечной мышцы живота. Всё, что кнаружи от этой линии — это мышечная ткань, а всё, что кнутри — сухожильная.

На схеме Боброва и на серии, сопровождающих её рисунков, не совсем вертикальные пунктирные линии, с несколько отклоняющимися кнутри их нижними концами, обозначены наружные края прямых мышц живота. Обратите внимание на взаимоотношения этих пунктирных линий (краёв прямых мышц живота) с линией Спигелия (границей между собственно мышечной тканью и сухожильной у поперечной мышцы), нарисованной с помощью геометрических построений Боброва.

Видно, что наружные края прямых мышц живота не перекрывают весь апоневроз поперечной мышцы, а отсекают на нём узкий веретенообразный участок, простирающийся от linea costarum вверху до лобковой кости внизу. Его ширина в самом широком месте, приблизительно на уровне точки Боброва, не более 2–3 см.

Давайте же продолжим виртуально препарировать переднюю стенку живота и на этот раз отрежем апоневроз от мышечного брюшка внутренней косой мышцы и иссечём его с препарата до самой белой линии. Перед нашими глазами предстанет медиальная часть третьего мышечно-апоневротического слоя.

Граница перехода мышечного пласта поперечной мышцы в сухожильный пласт смещена ещё более кнутри, нежели мы это видим у двух предыдущих мышц, и представляется извилистой кривой линией. Если в верхних отделах, в надчревной области, поперечная мышца заходит своим брюшком за мышечное тело прямой мышцы, то в средних и нижних отделах, в чревной и подчревной областях, она внутренним краем своего мышечного брюшка чуть-чуть недотягивает до наружного края прямой мышцы и не перекрывается им.

Этот узкий веретенообразный участок, расположенный тотчас кнаружи от прямой мышцы живота, фактически и есть линия Спигелия.

На этой узкой полоске передне-боковой стенки живота отсутствует мышечная ткань и слои представлены кожей с подкожно-жировой основой и листками поверхностного фасциального покрова, сухожильными растяжениями всех трёх широких мышц живота, поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и париетальной брюшиной. Естественно, этот участок является слабым местом передней брюшной стенки по умолчанию.

Мне случилось однажды увидеть ребёнка с врождённой грыжей Спигелиевой линии. Это достаточно редкая патология, но она неизменно сопровождается с врождённой паховой грыжей и крипторхизмом на этой же стороне. Много чаще Спигелиева линия становится воротами для вентральных послеоперационных грыж.

***

Подрёберный треугольник или треугольник Волынского.

Рис. 50. Волынский Фёдор Андреевич

Волынский Фёдор Андреевич (1890–1970), родом из Харьковской губернии. В 1917 г. поступил в Харьковский университет. С 1922 г. работал у В.П. Воробьёва помощником прозектора. С 1934 — заведовал кафедрой анатомии Воронежского медицинского института. В 1940 г. вернулся профессором в Харьков на кафедру В.П. Воробьёва. С освобождением Одессы от гитлеровцев в 1944 г. возглавил кафедру нормальной анатомии Одесского медицинского института. Опубликовал около 100 работ по макро-микроскопической анатомии нервов и другим вопросам.

Вспоминаем, что внутренняя косая мышца живота своим верхним краем не поднимается выше X ребра и Ⅸ ребра уже не достигает. А наружный край прямой мышцы живота, которая частью волокон начинается от хряща Ⅶ ребра, спускаясь вниз и распластываясь в ширину, не достигает своим наружным краем рёберной дуги на уровне того же Ⅸ ребра. Таким образом, треугольник Волынского располагается под наружной косой мышцей живота, преимущественно её апоневрозом, и ограничен рёберной дугой на уровне Ⅶ, Ⅷ, Ⅸ рёбер снаружи и сверху; изнутри его стороной является наружный край верхнего отдела прямой мышцы; нижнюю его границу образует верхний край апоневроза внутренней косой мышцы; ну а дно треугольника — это мышечное брюшко поперечной мышцы. Имеется в его пределах и слой клетчатки.

В.Ф. Войно-Ясенецкий в главе, посвящённой флегмонам брюшной стенки, в одном из иллюстрирующих её клинических случаев, описывает гнойный затёк при флегмоне таза, добравшийся по брюшной стенке до подреберья. Каким путём он туда мог достичь? Очевидно, по задней стенке влагалища прямой мышцы живота, через подрёберный треугольник Волынского.

Да и вентральным послеоперационным грыжам после, например, дурацких подрёберных лапаротомий дорогу себе прокладывать в этом месте легче.

Лапаротомии (целиотомии)

Ну вот мы и добрались до раздела, ради которого и затеяно было всё это повествование.

Когда-то давно, когда я приступал к этой теме, попал на журнальную статью, посвящённую лапаротомиям, где приводилась их классификация по Б.В. Петровскому, согласно которой все лапаротомии делились на продольные, правда, мне больше по душе обзывать их вертикальными, поперечные, косые и переменные. Полез смотреть в интернет, дескать, как теперь, теперь также как и полвека назад, только ещё хуже (чуть ниже вставил шпильку по этому поводу). Однако, на передней брюшной стенке косые разрезы следует разделять на две группы, они могут идти параллельно нервным стволам, а могут — перпендикулярно. Разве это одно и то же?!

Но давайте расставим точки над «и» в терминологии и видах хирургических разрезов, ибо здесь у хирургической братии полное непонимание и несогласованность. Хирургические разрезы бывают простыми — это любой прямолинейный или дугообразный разрез, как бы он ни был ориентирован на теле пациента: вертикально, поперечно, косо так, либо косо сяк, и комбинированными, то есть представляющими собой комбинацию двух и более простых разрезов.

Рис. 52. Хирургические разрезы

Это же классика, основа основ и от этого отступать негоже!

И ещё одно уточнение, ибо вижу по тому, чем засорена всемирная Сеть, воистину превращённая в помойную яму, что у авторов публикаций, очевидно, не только на данную тему, в головах полный раздрай и абсолютное непонимание обсуждаемых вещей.

Рис. 53. Скриншот кусочка одной публикации

Всего несколько строк, но какие перлы! Особенно повеселила «угловая» лапаротомия. О вышеприведённой градации хирургических разрезов автор этой писанины вообще понятия не имеет и его же «комбинированная» лапаротомия, кстати, что он под этим имеет в виду(?) тому подтверждение.

Говоря о продольности (вертикальности), поперечности (горизонтальности), косине лапаротомий, имеется в виду не только разрез кожи, но характерность всего лапаротомического доступа. Например, лапаротомия по Пфанненштилю не поперечная лапаротомия, ибо при её выполнении поперечно разрезается только кожа и передняя стенка влагалищ прямых мышц, а сам оперативный доступ переменный; или лапаротомия по Мэк Бэрни — это не косая лапаротомия, а переменная, косой при ней только разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота и то только потому, что разрез кожи специально ориентирован на ход мышечных пучков этой поверхностной из широких мышц.

И ещё в этом разделе вы почти не найдёте, как разрезать и преодолевать те или иные слои, анатомические структуры, ткани по ходу выполнения того или иного лапаротомического доступа, как закрывать лапаротомические разрезы, всё это достаточно богато представлено в многочисленных руководствах и атласах оперативной хирургии. здесь мы обсудим другие, на мой взгляд, более важные вопросы топографо-анатомического обоснования и критики лапаротомий.

***

Начнём с вертикальных лапаротомий. Среди них обособленна группа срединных: верхняя срединная (от мечевидного отростка до пупка), средне-срединная или центральная срединная (верхняя её половина над пупком, нижняя половина под пупком), нижняя срединная (от пупка до симфиза) и тотальная срединная (от мечевидного отростка до симфиза) лапаротомии.

Рис. 54. Лапаротомии срединные

И опять определимся, объясняю, срединная лапаротомия —это лапаротомия через белую линию живота, однако не существует ни одного хирурга-виртуоза, который смог бы проникнуть в брюшную полость через белую линию ниже пупка, ибо она здесь настолько узка, что разрезать её вдоль невозможно и проникновение в полость брюшины ниже пупка происходит через одно из влагалищ прямых мышц. Таким образом, термин нижне-срединная лапаротомия существует, и мы понимаем о чём идёт речь, но в реальности нижней срединной лапаротомии нет. И средне-срединная лапаротомия является срединной лишь в своей надпупочной половине. Стоя, над животом больного со скальпелем в руке, мы должны понимать это(!).

Теперь поговорим о плюсах и преимуществах срединных лапаротомий на примере истинной срединной лапаротомии, верхней срединной. Срединные лапаротомии удобны, как в ургентной, так и в плановой хирургии живота, они импонируют быстротой своего выполнения, а при необходимости лёгкостью расширения, незначительными кровотечениями при разрезе кожи, на которые хирурги, как правило, даже не отвлекаются, оставляя их на ассистента, а если в операционной есть электронож, то здесь и говорить не о чем. Сухожильная ткань традиционно малососудистая и сухожильная белая линия живота не исключение. Хирург легко и быстро, преодолев кожу с подкожной клетчаткой, белую линию и фасциально-брюшинный слой, оказывается перед открытой брюшной полостью. Ну а если мало резал, то потом и мало шить. Удобно? Безусловно!

Но сплошные плюсы срединной лапаротомии во время операции для хирурга, вдруг оборачиваются в послеоперационном периоде сплошными минусами для больного. Как идут процессы заживления в бедно кровоснабжаемой сухожильной ткани белой линии, конечно, они идут не важно и крайне медленно, сухожилиям требуется не менее трёх недель благоприятных условий для полного восстановления. А если этих благоприятных условий нет, с чем мы регулярно сталкиваемся у онкологических больных, у больных с перитонитами, при нагноении ран. И ещё один немаловажный момент, который никак нельзя сбрасывать со счетов. В течение всего послеоперационного периода действие широких мышц живота направлено на края раны, в результате чего они постоянно стремятся к расхождению.

Переворачивается ли пациент на бок для той или иной манипуляции, или чтобы под ним поменяли пелёнку, приподнимает ли задницу, чтобы нянечка подсунула под неё судно, совершает ли дефекацию, мочеиспускание, старается ли хоть как-то помочь медикам, перекладывающих его с кровати на каталку для поездки, к примеру, в рентгенкабинет, засмеялся ли на рассказанный соседом по палате анекдот, или пытается сесть в кровати, откашляться, наконец, все эти действия неизменно сопровождаются напряжением мышц брюшного пресса, растягивающих края его, плохо и медленно заживающей, операционной раны. И пусть эвентрация кишечника через операционные раны не очень частое осложнение (0,2–7%), но мне приходилось видеть, погибающих от этого осложнения детей.

***

От срединной линии сдвинемся чуть кнаружи. Парамедиальная лапаротомия, разрез по Леннандеру (швед Карл Густав Lennander, 1857–1908) проводится приблизительно по границе между внутренней и средней третями ширины прямой мышцы живота, протяжённостью от рёберной дуги до уровня пупка или ниже, если в том есть нужда. Разрезав поверхностные слои, хирург оказывается перед передней стенкой влагалища прямой мышцы, вскрывает и её по длине кожного разреза, с помощью крючков в руках ассистента внутренний край брюшка прямой мышцы живота отжимается кнаружи и хирургу открывается доступ к задней стенке влагалища, рассекается и она, хирургу остаётся преодолеть внутренностную фасцию, предбрюшинную клетчатку и пристеночную брюшину. Уходя из брюшной полости, послойно зашивают брюшину и заднюю стенку влагалища, расправляют брюшко прямой мышцы, укладывая её на место, послойно ушиваются остальные поверхностные слои. Здоровое, неповреждённое брюшко прямой мышцы, разделяет собой разные уровни послойных швов раны. Замечательный лапаротомический разрез, анатомически обоснованный и рациональный. Но, непригодный в ургентных ситуациях, приемлем только тогда, когда хирург знает, что его ждёт в брюшной полости, с чем он там столкнётся, что и как собирается делать.

Рис. 57. Парамедиальная лапаротомия (левый рисунок заимствован у Имре Литтманна, 1970)

***

Трансректальная лапаротомия выполняется на том же уровне и такой же протяжённости, что и парамедиальная и в той же последовательности до прямой мышцы живота. Однако, достигнув прямой мышцы, оператор не тратит время на отжимание её брюшка кнаружи, а тупо расслаивая мышечную ткань по длине разреза, выходит на заднюю стенку влагалища, где в верхних отделах встречается с мышечной тканью поперечной мышцы, рассекает её и последующие за ней слои. При необходимости этот доступ может быть продлён и ниже пупка.

При закрытии раны разделённые волокна прямой мышцы можно не сшивать. Естественно, что при этом доступе внутренняя порция мышечной ткани, которая подвергается отслойке от основной массы мышечного брюшка лишается иннервации и будет атрофирована, но только в своей приблизительно средней части. В верхнем и нижнем отделах мышечные волокна не всегда, но имеют возможность сохраниться за счёт перекрытия зон иннервации смежными нервами. Возможно и улучшение ситуации в последующем за счёт гипертрофии наружных отделов прямой мышцы на уровне рубца. Между прочим, после этого доступа, если он начинался от рёберной дуги, подвергнется атрофии и медиальная порция поперечной мышцы, формирующей на этом уровне заднюю стенку прямомышечного влагалища и отсечённая от основного мышечного тела.

Рис. 59. Трансректальная лапаротомия (левый рисунок заимствован у Имре Литтманна, 1970)

***

Параректальная лапаротомия подобно предыдущим двум проводится тоже через влагалище прямой мышцы живота. Сдвигаемся по передне-боковой стенке живота ещё более кнаружи, на границу между средней и наружной третями ширины прямой мышцы.

При параректальной лапаротомии реализовывается идея, очевидно принадлежащая Леннандеру, проникновения в брюшную полость через влагалище прямой мышцы живота без повреждения этой мышцы. Однако, если при парамедиальном доступе смещение внутреннего края мышечного брюшка кнаружи при продвижении к задней стенке его влагалища, чрезвычайно украсило разрез, сделав его просто прекрасным, то при широком открытии брюшной полости параректальным доступом сдвигание наружного края прямой мышцы кнутри, сыграло совершенно в противоположную сторону, поставив параректальную лапаротомию в ряд негодных, вредных и, как следствие, недопустимых разрезов передней брюшной стенки, потому что приводит к пересечению нескольких межрёберных нервов подряд.

Рис. 61. Параректальная лапаротомия (левый рисунок заимствован у Имре Литтманна, 1970)

Правда, как известно, Леннандер предложил свой параректальный разрез для выполнения аппендэктомии, когда его длина не превышает 6–7 см и тут он, благодаря своей короткости, вполне допустим, но, если по ходу аппендэктомии возникает необходимость в широком открытии брюшной полости, параректальную лапаротомию по Леннандеру нельзя расширять, следует её зашить наглухо, либо использовать, как контрапертуру для дренажа, а широкое открытие брюшной полости осуществлять из другого, более рационального, разреза.

***

Нет добрых слов и для лапаротомии через линию Спигелия. Мало того, что такой разрез приводит к денервации всех слоёв брюшной стенки между полулунной и белой линиями живота по длине самого разреза, так ещё и проводится через слабое место, обеспечивая бедного пациента вентральной послеоперационной грыжей.

Рис. 62. Лапаротомия через Спигелиеву линию (левый рисунок заимствован у Имре Литтманна, 1970)

Лапаротомии параректальная и по полулунной линии (Спигелия) недопустимы в практике хирурга, но они в своё время были предложены, описаны и было бы правильным отправив их в прошлое, забыть о них, но мы вынуждены говорить об этих разрезах, потому что информацией о них завален интернет, они упоминаются во всех руководствах по оперативной хирургии. Но не все хирурги имеют понимание о вредности и недопустимости этих разрезов.

***

Теперь пройдёмся по косым лапаротомиям. C косыми разрезами, которые ориентированы на передне-боковой стенке живота параллельно межрёберным нервам, иннервирующим все слои этой области нашего торса, в общем-то всё ясно, их не много, но они рациональны, топографо-анатомически обоснованы, претензий к себе почти не имеют. А вот группа косых разрезов, идущих перпендикулярно нервным стволам, многочисленна и к ней много вопросов. Но сначала несколько слов о повреждении межрёберных нервов. Индивидуальность в иннервации передней брюшной стенки отражается и в характере изменений в мышцах её после различных повреждений нервов, в том числе и ятрогенных, происходящих во время безграмотных лапаротомий. Цитирую из «Хирургической анатомии живота» под ред. А.Н. Максименкова (1972):

«Перерезка 1–2 межрёберных нервов (в эксперименте) ближе к позвоночнику благодаря наличию связей и перекрытию территорий иннервации изменений в прямой мышце не вызывает. При перерезке такого же количества нервов на периферии уже выявляются изменения, выражающиеся в атрофии мышечной ткани, замещении её жировой и соединительной тканью. Особенно резкие изменения в мышцах наступают после перерезки 3 и больше ветвей межрёберных нервов.

Разрезы на передней брюшной стенке у больных, сопровождающиеся нарушением целости ряда нервов, вызывают изменения как чувствительности кожи живота, так и функционального состояния и структуры мышц».

От себя упомяну ещё и об образовании в послеоперационных рубцах невром, «стреляющих током» опухолей, вырастающих на концах перерезанных нервов.

А теперь посмотрите на следующий рисунок.

Рис. 63 Лапаротомии по Кохеру, Курвуазье, Фёдорову.
Красной штриховкой обозначены зоны денервации.

Вот смотрю на схемы подобных лапаротомических разрезов, а коллекция их у меня собралась немалая, тут и Ридель с Прибрамом и Узаделем, и Робсон с Керте, и Бевейн, Кер, и многие другие, и думаю, что это, результат чего, поголовной анатомической безграмотности хирургов, многие из которых были весьма знамениты(?!).

Эмиль Теодор Кохер швейцарский хирург, (1841–1917). В 1909 году ему была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии, правда, за щитовидную железу. Он стал первым хирургом, который удостоился этой награды. Кохер не знал анатомии передне-боковой стенки живота? Что, между прочим, вполне вероятно, он же не анатом, а хирург. Анатомия в Европе всегда была на высоком уровне, особенно в Германии, но европейские хирурги никогда не шли в ногу с анатомами. Известно, что Николай Иванович Пирогов приходил в ужас от анатомической безграмотности своих западных именитых коллег.

Или, тоже швейцарец, сверстник Кохера, Людвиг Георг Курвуазье (1843–1918). Он был одним из первых врачей, удаливших камни из желчного пузыря из общего желчного протока. Курвуазье тоже не владел знаниями по анатомическому устройству передне-боковой стенки живота?

А русский хирург профессор Сергей Петрович Фёдоров (1869–1936). В 1909 году за профессиональные достижения был назначен почётным хирургом Высочайшего двора, а с 1912 года стал лейб-хирургом по должности; ученик А.А. Боброва, которого нельзя упрекнуть в незнании анатомии. В 1933 году стал первым советским хирургом, награждённым орденом Ленина. Модифицируя простой разрез Кохера, сделал его комбинированным, у разреза появился угол, а углы всегда хуже кровоснабжаются, а значит и хуже заживают. Как можно было взявшись за модификацию негодного разреза, сделать его ещё хуже?! Но некий эксперт по лапаротомиям в обзоре лапоротомных разрезов пишет:

«Угловой подреберный разрез С.П. Федорова — для обнажения печени. Является одним из лучших… Создает доступ лучший, чем правый косой подреберный разрез.»

Господи, зачем ты этого писателя научил писать и пользоваться интернетом?!

Ещё пример, оперативный аркообразный доступ Де Васко, проводившийся по краю рёберных дуг, для выхода на диафрагму и в поддиафрагмальное пространство. Не знаю от чего Де Васко пытался излечить своих пациентов в поддиафрагмальном пространстве, но он, губя им значительную площадь брюшной стенки, тупо делал их инвалидами.

Как можно было предлагать такие разрезы, значит их авторы анатомически безграмотные хирурги?

Или они знали анатомию соответствующей области, но примитивно игнорировали её и руководствовались исключительно своим удобством, а не послеоперационным благополучием больных. Спору нет, полтора века назад ещё не было нынешних анатомических познаний о строении передне-боковой стенки живота, но макроанатомия её нервов была уже известна.

Может им было просто наплевать на какую-то передне-боковую стенку живота, стоявшую на их пути к звёздам желчно-пузырной и диафрагмально-поддиафракмальной хирургии?

Но вот цитата из статьи полковника медслужбы, профессора И.М. Тальмана, опубликованной уже в 1963 году:

Основной упрёк, бросаемый в адрес косых разрезов, что при них пересекаются нервы, и это ведёт к образованию послеоперационных грыж. Надо сказать, что эти грыжи бывают при всех разрезах,..

…причина возникновения грыж не столько в перерезке нервов, сколько в применении кетгута для зашивания раны брюшной стенки.

Значит знают, что делают плохо, понимают, осознают, что гробят своими разрезами иннервацию брюшной стенки, но продолжают это делать, оправдывая творимое безобразие, дескать, и при других разрезах тоже случаются послеоперационные грыжи.

А кетгут действительно вносит свою долю в послеоперационное грыжеобразование, если им зашивать апоневрозы, как это делали на протяжении более полувека отечественные гинекологи. Дело в том, что кетгут единственный из всех шовных материалов, который весьма быстро подвергается фрагментации, теряя свои шовные свойства, особенно в хорошо кровоснабжаемых тканях и в слоях, богатых тканевой жидкостью, каковой является, например, жировая клетчатка.*** Слава Богу этот шовный материал, наконец, уходит в прошлое, или мне это только кажется?!

***

Прежде чем перейти к поперечным разрезам передней брюшной стенки приведу здесь боковую трансмускулярную лапаротомию, описанную Имре Литтманном (1970), разрез которой начинается как вертикальный, а завершается косым ходом почти параллельно ходу нервов.

Разрез начинается непосредственно под нижним краем Х ребра, вертикально опускается до гребешка подвздошной кости и продолжается отсюда косо (почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота) ещё на несколько сантиметров книзу. В пределах этой линии длиной примерно 15 см на любом отрезке её могут быть произведены менее длинные разрезы.

В любом случае рекомендуется по возможности избегать приближения разреза к области пахового канала, чтобы не ослабить там переднюю стенку живота и Спигелиевой линии.

По линии разреза кожи, которая проходит по кожной складке, сначала рассекают наружную косую мышцу и затем под углом к мышечным волокнам внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией.

Рис. 66. Боковая трансмускулярная лапаротомия (схема послойного доступа)
а — после рассечения кожи; б — разрез наружной косой мышцы по ходу её волокон; в — внутренняя косая и поперечная мышцы с поперечной фасцией разрезаются перпендикулярно ходу волокон внутренней косой мышцы.

Дальше можно поступить двояко. При операциях на органе, расположенном внутрибрюшинно, на этом же уровне вертикально разъединяется париетальная брюшина и широко раскрывается брюшная полость. Таким образом получается хороший доступ для гемиколэктомии справа, резекции селезёночного угла слева и т. п.

Рис. 67.Боковая трансмускулярная лапаротомия (вскрытие брюшной полости, видна слепая кишка с червеобразным придатком, и схема послойного закрытия раны)

Другой путь выбирается, если необходимо проникнуть в экстраперитонеальное (ретроперитонеальное) пространство. В этом случае париетальная брюшина отодвигается тупым путём: пальцем или марлевым шариком её отпрепаровывают от внутренней поверхности поперечной фасции. Проводится это довольно легко почти до края позвоночного столба, без кровоточивости тканей и необходимости перевязывать сосуды. Удобно, например, при поясничной симпатэктомии.

При трансмускулярных разрезах широкие мышцы живота рассекаются на большом протяжении без нанесения особого ущерба брюшной стенке, так как нервы интеркостальных нервов располагаются здесь на сравнительно большом расстоянии друг от друга, и в худшем случае страдают одна или две из 10–11 ветвей. Если линия швов выполнена достаточно тщательно, то расхождение краёв раны наступает крайне редко.

Такой трансмускулярный доступ, только в значительно меньшем объёме, производится справа при аппендэктомии и слева при илеостомии или сигмоидостомии. При этом разрез длиной  около 5–6 см проходит косо через мысленно проведённую линию от пупка к гребешку подвздошной ости, так что одна половина его находится выше, а другая ниже этой линии.

***

Поперечные лапаротомии. Ещё раз обращаю ваше внимание, что поперечность лапаротомии определяется не ориентацией разреза кожи, а поперечностью всего лапаротомического доступа. Многие, не понимая сути, лапаротомию по Пфанненштилю называют поперечной, но она, повторяю, никакая не поперечная, это переменная лапаротомия, поперечный у неё лишь разрез кожи и передней стенки влагалищ прямых мышц.

Например, одно время среди многих хирургов, знающих толк в девичьих животиках, стало модным, оперируя молодых женщин, девушек со стройными подтянутыми животами по поводу аппендицита, через доступ по Мэк Бэрни (Волковичу-Дьяконову), разрезать кожу не традиционно косо, согласно ходу мышечных и сухожильных пучков наружной косой мышцы, а горизонтально, дабы не выглядывал послеоперационный рубец своим верхне-наружным углом за пределы резинки плавок на пляжах, но от этого суть дальнейшего доступа к червеобразному придатку не менялась. Похоже, что первым, кому пришла в голову идея изменения ориентации кожного разреза над лапаротомией Мэк Бэрни, был Шпренгель.

Рис. 68. Отто Герхард Карл Шпренгель (1852–1915)

Отто Герхард Карл Шпренгель (1852–1915) — немецкий хирург, президент Немецкого общества хирургов.

Шпренгель был специалистом по абдоминальной хирургии и сделал поперечный субпупочный разрез, который в медицинских энциклопедиях называют «разрезом Шпренгеля».

В 1891 году описал врождённое заболевание, поражающее лопатку (высокое стояние лопатки), которое сейчас известно как «деформация Шпренгеля».

В 1915 году оперировал раненого с инфицированным огнестрельным ранением, заразился гнойной инфекцией и погиб от сепсиса.

Итак, поперечные лапаротомии, подобно вертикальным срединным, делятся на верхние, которые выше пупка, средние на уровне пупка, с обходом его снизу, и нижние, локализующиеся между пупком и симфизом. Как есть тотальная срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до симфиза, так существует и тотальная поперечная лапаротомия, проводимая на уровне пупка, от линии Лесгафта с одной стороны до линии Лесгафта с другой. Причём поперечные разрезы лучше делать чуть вогнутыми вниз, дабы максимально адаптировать их линию к ходу межрёберных нервов. А вот при тотальной поперечной лапаротомии линия разреза ориентируется горизонтально. Эти оперативные доступы к органам брюшной полости могут с успехом применяться как в плановой хирургии, так и в ургентной.

Рис. 69. Поперечные лапаротомии

При этом после операции действие широких мышц живота, возникающее во время любого напряжения брюшного пресса, воздействует не на края раны, а на её углы, а значит края раны стремятся к сближению между собой. Помойте руки и, приоткрыв рот захватите мизинцами углы рта, растяните их в разные стороны. Ну как, что происходит с вашими губами, куда они устремляются? Подобное происходит и с краями раны поперечной лапаротомии.

Верхняя поперечная лапаротомия часто обзывается именем Шпренгеля, но я не очень уверен, что это правильно, в Сети мне удалось найти лишь информацию о предложении Шпренгеля разрезать поперечно кожу при лапаротомии по Мэк Бэрни.

Обычно верхняя поперечная лапаротомия выполняется на границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком или несколько ниже этого уровня. Разрез кожи должен распространяться за наружные края прямых мышц. Затем также поперечно рассекается передний листок влагалища прямых мышц, перерезаются сами прямые мышцы, наконец, задняя стенка их влагалища с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. Круглая связка печени перевязывается двумя лигатурами и перерезается между ними. При этом, в зависимости от целей операции, от информации о предполагаемой патологии, этот разрез может быть сокращён с своём объёме или продлён в ту или иную сторону. Например, можно перерезать только одну прямую мышцу, а другую отодвинуть кнаружи подобно, как это делается при парамедиальных лапаротомиях, открыв доступ для вскрытия задней стенки её влагалища. А можно отказаться от перерезания обеих прямых мышц и, отжав мышечные брюшка каждой из них кнаружи, опять-таки рассечь только заднюю стенку их влагалищ. Так вполне допустимо в ряде случаев, когда нет необходимости в широком доступе и при нынешних анестезиологических возможностях мышечной релаксации. Кстати, эта идея раздвигания прямых мышц, а не их перерезания при поперечной лапаротомии принадлежит российскому хирургу О.А. Юцевичу, высказанная им на Ⅷ съезде российских хирургов в 1908 году.

Если же классическая поперечная лапаротомия не обеспечивает достаточного доступа, тесна, то перед хирургом открывается несколько вариантов её расширения:

1. Поперечный разрез расширяют в обе стороны строго поперечно, можно до линий Лесгафта, а можно ограничиться уровнем передних подкрыльцовых линий. При этом по линии разреза из широких мышц разрезается только наружная косая мышца живота, а внутренняя косая и поперечная разъединяются по ходу их волокон, особенно это касается поперечной мышцы. Это и есть поперечная тотальная лапаротомия.
2. Прямая мышца живота перерезается только с одной стороны и разрез продолжается кнаружи с изгибом кверху к рёберной дуге на уровне Ⅷ или

Ⅸ межреберий. Широкие мышцы рассекаются по хорду этого разреза.

3. Разрез ведут от края рёберной дуги, от Ⅷ или Ⅸ межреберья, поперечно к белой линии живота. По линии разреза перерезаются широкие мышцы живота и передняя с задней стенки прямомышечного влагалища, брюшко же самой прямой мышцы смещается кнутри, к белой линии. Этот разрез справа может применяться для работы на жёлчных путях, привратнике желудка, а слева для выхода на селезёнку. Ну а если перерезать рёберную дугу и продолжить его в Ⅶ, Ⅷ или Ⅸ межреберья, то получится торакоабдоминальный доступ.

Все эти разрезы мало повреждают или вообще не повреждают прямую мышцу и широкие мышцы живота, не нарушают их иннервацию, оставляют после себя крепкие надёжные рубцы, часто оказывающиеся расслоёнными здоровой мышечной тканью.

Рис. 71. Особенности закрытия верхнего поперечного лапаротомического разреза в пределах прямой мышцы живота (а, б, в) и кнаружи от этой мышцы (г, д) (по И. Литтманну, 1970).

Последовательность наложения швов от середины кнаружи: сшивается белая линия с брюшиной (I), полулунная линия с брюшиной (Ⅱ), задний листок влагалища прямой мышцы с брюшиной (Ⅲ), передний листок влагалища прямой мышцы (Ⅳ). Кнаружи, как бы продолжая Ⅲ ряд швов, сшивают внутреннюю косую мышцу с поперечной мышцей и брюшиной (Ⅲ а) и, как бы продолжая Ⅳ ряд швов, сшивают наружную косую мышцу (Ⅳ а).

Нижняя поперечная лапаротомия проводится на несколько сантиметров ниже пупка, уровень разреза может варьировать индивидуально. Часто применяется в гинекологии под именем Черни. При ней тоже можно пересечь только одну прямую мышцу живота или, раздвинув их в стороны, пощадить обе, разрезав поперёк лишь заднюю стенку их влагалищ. Разрез также может быть расширен за пределы прямых мышц живота в зону широких мышц, как в обе стороны, так и в одну. При этом пересекается наружная косая мышца, а внутренняя косая и поперечная разделяются по ходу их волокон.

Конечно, операторам при рассечении задней стенки влагалища прямых мышц, особенно при выполнении нижних поперечных лапаротомий, следует помнить о верхних/нижних надчревных артериях и венах, лежащих под брюшками прямых мышц живота.

Поперечные лапаротомии безусловно топографо-анатомически обоснованы, рациональны и щадящи к нервным структурам передней брюшной стенки.

***

Под переменными лапаротомиями, или кулисными разрезами понимают доступы к органам брюшной полости, при которых мышцы брюшной стенки, лежащие на пути хирурга в полость брюшины, не перерезаются, а разъединяются вдоль своих волокон, в результате чего разъединительные линии в различных слоях, преодолеваемых тканей, идут в косых направлениях по отношению друг к другу. Поэтому такие оперативные доступы тесны, предоставляют малый обзор оператору и при необходимости их расширения, приходится мышцы разрезать, чего переменные разрезы крайне не любят и сразу теряют своё преимущество. Но они прекрасны, когда нет сомнений в диагнозе, когда имеется чёткое представление о хирургической ситуации в животе, когда ясен предстоящий объём вмешательства и оно должно проводиться на ограниченном участке брюшной полости, тогда переменные разрезы уместны не только в плановых, но и ургентных ситуациях, пример тому, острый аппендицит.

Нижний боковой переменный разрез, лапаротомия по Мэк Бэрни (McBurney) или Волковичу–Дьяконову давно стал типичным доступом для производства аппендэктомии. Выше в разделе, посвящённом листкам собственной фасции и мышцам брюшной стенки я уже вкратце оговорил особенности его выполнения, а в разделе о слабых местах мы обсудили линию и точку Мэк Берни. Напоминаю, что линия кожного разреза при этом доступе ориентирована, как и ход мышечных пучков наружной косой мышцы живота, сверху вниз и сзади наперёд, и пересекает эту линию в соответствующей точке так, чтобы верхне–наружная ⅓ разреза оказалась над линией, а нижне–внутренние ⅔ под ней.

Рис. 72. Переменная лапаротомия по Мэк Бэрни (Волковичу-Дьяконову) (рисунки заимствованы у И. Литтманна, 1970)

а —разрез кожи и наружной косой мышцы живота;

б — на рисунке двумя пинцетами, а классически зондами Кохера, а многие хирурги — браншами ножниц тупо, ориентируясь на ход волокон внутренней косой мышцы живота, разъединяют внутреннюю косую, поперечную мышцы и поперечную фасцию;

в — внутренние плоские мышцы живота крючками Фарабефа, введёнными в расслоённую щель, растягиваются в разные стороны кверху и книзу;

г — края разреза брюшины растягиваются и фиксируются зажимами Микулича, в глубине раны видна слепая кишка и её червеобразный придаток.

Выше также обсудили, что некоторые хирурги частенько, из косметических соображений, следуя идее Шпренгеля, высказанной около века назад, разрезают кожу над этим доступом горизонтально. И тут, работая над этим текстом натыкаюсь в инете на аннотацию научной работы кыргызких учёных о полезности и косметичности горизонтального разреза кожи при лапаротомии по Мэк Бэрни:

Разработана и внедрена в практику техника линейного доступа при аппендэктомиях у 26 больных, а так же определены показания к нему. Показана эффективность линейного доступа при аппендэктомиях. Определено косметическое значение линейного доступа при аппендэктомиях.

Умилило авторское название «разработанного и обоснованного» ими оперативного доступа, а по факту лишь горизонтального разреза кожи: «линейный». Надо полагать, что поверженный ими классический косой разрез не линейный. Ну что по этому поводу можно сказать, когда в общем-то слов то и нет. Одно только без сомнения ясно, что эти учёные ребята железно заслужили Премию Шнобеля!

Помимо аппендэктомий через этот переменный доступ можно выполнять илеостомии или сигмоидостомии, а послойное перекрещивание различно ориентированных мышечных пучков, охватывающих стому, работает подобно сфинктеру.

Не могу здесь промолчать по поводу набирающих обороты лапароскопических аппендэктомий, вытесняющих классическую аппендэктомию. Как-то общался с коллегой из Израиля, который поведал, что у них лапароскопические технологии при аппендэктомиях настолько распространились, что молодые хирурги напрочь не владеют техникой классической аппендэктомии, и, когда во время эндоскопической попытки избавить пациента от червеобразного придатка приключается облом, то их клиники вызванивают из дома на помощь старых хирургов–пенсионеров. Это однозначно безобразие, тут я непреклонен. Например, у нас всегда было правилом–законом, если хирург не освоил технику ручного выполнения того или иного этапа операции, то не имеет права брать в руки хирургический сшивающий аппарат, который, несомненно, облегчил бы ему выполнение данных этапов. Возможно, я не прав, стар уже, косен, но мне представляется нерациональным и даже неумным выполнение аппендэктомий лапароскопической техникой. Аппендицит — это воспалительный, часто гнойный процесс, нередко, в лучшем случае, сопровождающийся местным воспалением брюшины, вызванной, порой, чрезвычайно агрессивной инфекцией, и, что может быть рациональней и разумней, когда прямо на очаг воспаления выходят путём малой переменной лапаротомии и санируют место болезни, не разнося инфекцию по всей брюшной полости или даже части её. А что творят лапароскописты?! Дырявят одно из слабых мест брюшной стенки, пупок (это особая сторона новых технологий), Своими цацками добираются от пупка до правой подвздошной области, выполняют аппендэктомию и удалённый воспалённый орган тащат через половину брюшной полости к пупку, загаживая всё вокруг. Повреждения лапароскопическими инструментами париетальной брюшины, пусть и незначительные, не зашиваются и их залатывает организм припаивая к пристеночным ранкам брюшины пряди сальника. Если случается влезть лапароскопом в брюшную полость после такой операции повторно, то видны сальниковые сталагнаты, свисающие с внутренней поверхности передне-боковой стенки живота, припаявшиеся к бывшим местам ввода лапароскопических инструментов. Закладывается бомба будущих брюшных катастроф в виде заворотов кишок. Между прочим, я видел работу своих коллег, выполняющих аппендэктомию за 8 минут, а моё, зафиксированное время — 12 минут, очень сомневаюсь, что на лапароскопическую аппендэктомию может быть затрачено такое короткое время. Мой богатый жизненный опыт подсказывает, что здесь хирургами–бизнесменами движет не рациональность и разумность, а примитивная меркантильность, ведь навороченные лапароскопические технологии ценятся много больше, нежели аппендэктомия выполненная вручную.

Поперечный надлобковый разрез, или нижний срединный переменный разрез, он же надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю (Pfannenstiel), очень распространён в гинекологии и носит имя гинеколога.

Рис. 73. Йоган Фаненштиль

Johannes Pfannenstiel, успешный немецкий гинеколог (1862–1909). В немецком языке «p», стоящая в подобной позиции, не читается и не произносится, поэтому Википедия на русском языке представляет его, как Германа Иоганна Фаненштиля. А гугловский переводчик переводит немецкое «pfannenstiel», как «попрошайка».

Борясь у своих пациенток с такими послеоперационными осложнениями, как послеоперационные вентральные грыжи, предложил надлобковый переменный лапаротомический разрез. В 1908 году он стал первым врачом, который дал исчерпывающее описание семейной желтухи новорождённых.

В 1909 году Фаненштиль оперировал больную с гнойным поражением маточной трубы и во время операции поранил палец… умер от сепсиса в возрасте 47 лет. Вот что творилось в до антибактериальное время,.. Фаненштиль, Шпренгель, и несть им числа безымянным врачам, погибавшим не только от сепсиса, заразившись от своих больных.

Разрез кожи, подкожно жировой основы с листками поверхностной фасции проводят от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края противоположной прямой мышцы по кожной надлобковой складке, отступя от симфиза вверх на 3–4 см. Линия разреза не совсем горизонтальна, а несколько вогнута вниз, сообразно кожной складке, по которой скальпель и ведётся. Также по линии разреза рассекают и переднюю стенку влагалища прямых мышц. Края разрезанного апоневроза тупо и от белой линии остро отпрепаровывают кверху и книзу (а). Обе прямые мышцы раздвигают в разные стороны, кнаружи от срединной линии. Задняя стенка влагалища прямых мышц представлена здесь лишь поперечной фасцией. Брюшную полость вскрывают продольным разрезом поперечной фасции и пристеночной брюшины (б). После закрытия раны шов брюшины и поперечной фасции ориентирован вертикально, сверху он перекрывается неповреждёнными прямыми мышцами, а линия швов поверхностных, надмышечных слоёв (передней стенки мышечного влагалища и кожи), ориентирована горизонтально, то есть перпендикулярно линии глубоких швов (г).

Рис. 74. Этапы лапаротомии по Пфанненштилю (рисунки заимствованы у И. Литтманна, 1970)

а — поперечное пересечение кожи и передней стенки влагалища прямой мышцы живота;
б — оба брюшка прямых мышц живота оттягиваются крючками в стороны;
в — продольное вскрытие поперечной фасции и брюшины;
г — закрытие надлобкового переменного разреза пекрпендикулярно ориентированными линиями швов.

Верхняя боковая переменная лапаротомия широко и успешно применялась в правом подреберье когда-то в нашей детской хирургической клинике для пилоромиотомий по Фреде–Рамштедту.

Разрез кожи ведут тотчас от наружного края прямой мышцы живота параллельно рёберной дуге, отступя от неё на 1–2 см (а). Мышцы на пути хирурга разъединяются по ходу их волокон. Пучки наружной косой мышцы живота ориентированы почти перпендикулярно линии разреза и, будучи разделёнными, раздвигаются вверх и кнутри и вниз и кнаружи. Дном раны становится внутренняя косая мышца, ход мышечных пучков которой ориентирован параллельно линии разреза кожи, и после разделения раздвигаются вверх и кнаружи и вниз и кнутри. после этого открывается доступ к поперечной мышце, одна порция её пучков смещается вверх, а другая вниз (б).

Рис. 75. Верхний боковой переменный разрез (рисунки заимствованы у И. Литтманна, 1970)

а — линия разреза кожи в правом подреберье;
б — разделение каждой из широких мышц живота по ходу её волокон.

Однако была популярна при пилоромиотомии у грудных детей и переменная лапаротомия с горизонтальным кожным разрезом в 4–5 см почти на уровне нижней точки рёберной дуги от наружного края прямой мышцы живота, при которой поперечно по разрезу кожи рассекается апоневроз наружной косой мышцы, а внутреннюю и поперечную расслаивают послойно вдоль их волокон.

Но, похоже, что всё это уходит в прошлое. Чудесны преобразования хирургии. В 1912 году немец Конрад Рамштедт, Conrad Ramstedt, (1867–1963) остановился на, до примитивности, упрощённом варианте пилоромиотомии у младенцев с врождённым пилоростенозом: продольное рассечение снаружи патологически гипертрофированной пилорической мышечной массы до слизистой желудка с пролабированием её в мышечную рану и с последующим оставлением разреза открытым, и вот уже более века эта операция остаётся никем не превзойдённым стандартом.

Рис. 76. Пилоромиотомия по Рамштедту

Однако ныне Рамштедта превзошли только в доступе, отказавшись от лапаротомии, идея же его остаётся непоколебимой. Появились технологии, позволяющие производить пилоромиотомию из просвета желудка: эндоскопическая пероральная подслизистая пилоромиотомия. Операция заключается в создании подслизистого туннеля на расстоянии до 4 см перед привратником и рассечении гипертрофированного мышечного слоя с помощью электрокоагуляционного ножа в виде разреза Рамштедта. По окончании операции разрез слизистой оболочки закрывают с использованием специальных зажимов.

Рис. 77. Этапы пероральной пилоромиотомии, per-oral pyloromyotomy (POP):

С помощью инъекции метиленового синего вдоль малой кривизны проксимально от привратника формируется подслизистая «гематома» (A). Над гематомой выполняется мукотомия (B) с последующим формированием подслизистой полости, которая продолжается до привратника (C). Привратник рассекается (D), а мукотомия закрывается эндоскопическими зажимами (E).

Срединно-боковой переменный разрез применяется для проникновения в ретроперитонеальное пространство, то есть, без вскрытия брюшины. Ведётся он от начала линии Лесгафта, конца Ⅺ ребра, косо книзу по направлению к пупку до наружного края прямой мышцы живота. По ходу разреза кожи тупо разделяют волокна наружной косой мышцы (а). Края раны растягивают крючками, и брюшко следующей внутренней косой мышцы также разъединяют уже по ходу её волокон вместе с поперечной мышцей и поперечной фасцией (б). Брюшинный мешок тупо отделяют по предбрюшинной клетчатке от внутренней поверхности стенки живота и отжимают кнутри, получая доступ к забрюшинным образованиям: нижней полой вене, аорте (в зависимости от стороны разреза), к ветвям пограничного симпатического ствола, мочеточник соответствующей стороны остаётся на наружной поверхности брюшины (в). По завершению операции рану зашивают послойно редкими швами.

Этот оперативный доступ хорош у худощавых пациентов и неприемлем у тучных.

Рис. 78. Срединно-боковой переменный разрез (рисунки заимствованы у И. Литтманна, 1970)

(2025)

___________

***Пэттен Б.М. Эмбриология человека. — М.: «Медгиз», 1959. — 768 с.

***Богораз

*** Характеристика хирургических шовных материалов. Кетгут

Ну вот, уважаемый читатель, и, наверняка, коллега, если уж вы добрались до этих моих прощальных слов, то не поленитесь и не пожалейте нескольких минут, чтобы оставить несколько слов о вашем настроении, накатившем на вас во время этого чтения, вам-то всего лишь оставить при этом свой эмейл, и, поверьте, я вас спамить не буду. Жду ваши пожелания и критические замечания.

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2025 larichev.org