Топография верхней брыжеечной артерии

Данной публикацией я не открою ничего нового в панкреатодуоденальной зоне, а лишь напомню некоторые её анатомические подробности, хотя пару моментов в этой анатомически сложнейшей области, судя по моим запросам в Гугл и Яндекс, Сети не ведомы, но это и понятно, ведь Сеть не анатом. Кстати, по поводу нормальной анатомии, в которую окунают студентов-медиков первокурсников, она оперирует исключительно схематическими данными о строении тех или иных органов и систем человека, формируя у будущих врачей лишь схему строения человеческого тела. На самом же деле, как нет двух повторяющихся пальцевых рисунков или двух одинаковых лиц, похожих сколько угодно, но не одинаковых, так не существует и одинаковой анатомии любого органа, сосуда, нерва. Воистину каждый из нас неповторим.

Начну со схемы, показывающей с чем контактирует двенадцатиперстная кишка, будучи плотно обложенной со всех сторон соседями.

Двенадцатиперстная кишка и её соседи.

Схема зон прилежания к двенадцатиперстной кишке смежных анатомических образований
(взята из «Хирургической анатомии живота» под ред. А.Н. Максименкова, 1972)

а – передняя поверхность; б – задняя поверхность duodeni.
Места прилежания: 1 – hepar; 2 – pancreas; 3 – mesocolon et colon transversum;
4 – v. mesenterica superior; 5 – a. mesenterica superior; 6 – vesica fellea;
7 – a. gastroduodenalis; 8 – v. porta; 9 – ductus choledochus;
10 – a. Pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – ren dexter; 12 – ureter dexter;
13 – v. cava inferior; 14 – aorta abdominalis.

Обратите внимание на пункты 4 с 5 и 13 с 14, я их специально выделил жирным, мы к ним ещё вернёмся.

Синтопия двенадцатиперстной кишки.

(взята из «Хирургической анатомии живота» под ред. А.Н. Максименкова)
Здесь и далее на многих рисунках, кликнув в картинку, вы получите возможность рассмотреть её в большем масштабе, а, тюкнув в неё повторно, вернёте её в прежний вид.

а – вид duodeni спереди по удалении поперечной ободочной и тонкой кишок: 1 – pars superior duodeni (pars supramesocolica); 2 – головка поджелудочной железы; 3 – a. et v. colicae mediae; 4 – flexura duodenojejunalis; 5 – mesocolon; 6 – colon transversum;
7 – левая почка; 8 – rami intestinales верхних брыжеечных сосудов (при рассыпной форме их); 9 – a. mesenterica inferior; 10 – левый мочеточник; 11 – брюшная аорта; 12 – нижняя полая вена; 13 – правый мочеточник; 14 – a. et v. iliocolicae;
15 – брыжейка тонкой кишки; 16 – правая почка; 17 – нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной кишки (pars inframesocolica);18 – печень (частично иссечена).

Продолжение.

(взята из «Хирургической анатомии живота» под ред. А.Н. Максименкова)

б – вид duodeni спереди по удалении брюшины с забрюшинной клетчаткой (схематизировано); 1 – pars superior duodeni; 2 – пищевод; 3 – v. cava inf.; 4 – аорта; 5 – левая желудочная артерия; 6 – чревный ствол; 7 – селезёнка; 8 – селезёночная артерия; 9 – общая печёночная артерия;  10 – flexura duodenojejunalis; 11 – левая почка; 12 – pars ascendens duodeni; 13 – правый мочеточник; 14 – a. mesenterica inferior; 15 – верхние брыжеечные сосуды (при магистральной их форме);
16 – правый мочеточник; 17 – pancreas; 18 – pars descendens duodeni (pars inframesocolica); 19 – зона расположения корня mesocolonis; 20 – правая почка;
21 – pars descendens duodeni (pars supramesocolica); 22 – желчный пузырь;
23 – ductus cysticus; 24 – v. portae; 25 – a. hepatica propria; 26 – ductus hepaticus;
27 – ворота печени.

Итак, верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, мощнейший сосуд, диаметр которого достигает 9 мм, то есть составляет почти половину диаметра аорты. Начинается чуть ниже чревного ствола, как и он, от передней полуокружности аорты, но под острым углом, открытым книзу, скелетотопический уровень L₁ –L₂. Сразу же, отделившись от аорты, верхняя брыжеечная артерия вступает в тесные взаимоотношения с целым рядом анатомических образований, перенасыщающих эту область. Но всё это спереди прикрыто поджелудочной железой и нашим глазам недоступно.

Согласно нормальной анатомии, мы знаем, что чревный ствол, треножник Галлера, формирует общую печёночную, левую желудочную и селезёночную артерии, а верхняя брыжеечная образует тонкокишечные артерии, питающие весь тонкий кишечник и ряд толстокишечных артерий, стремящихся к большей протяжённости толстой кишки. Вот тут мы и можем созерцать и щупать верхнюю брыжеечную артерию, выныривающую из-под нижнего края поджелудочной железы тотчас над верхним краем нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которую артерия, вступая в толщу нижней Трейцевской связки, plica duodenojejunalis inferior, перехлёстывает спереди и катит далее между листками тонкокишечной брыжейки.

Кованов В.В. с Аникиной Т.И. в зависимости с расположением верхней брыжеечной артерии различают в ней три отдела: 1) поджелудочный, 2) поджелудочно-двенадцатиперстный и 3) брыжеечный.

В первом своём отделе корень верхней брыжеечной артерии, начинающийся от аорты, расположен между ножками диафрагмы и прободает предпочечную фасцию с фасцией Трейца, поэтому ствол верхней брыжеечной артерии уже в самом начале оказывается отделённым от ствола брюшной аорты двумя фасциями и окружён слоем плотной клетчатки, в которой, посредством плотной волокнистой соединительной ткани, фиксируется заострённый край крючковидного отростка поджелудочной железы.

При этом ствол верхней брыжеечной артерии в первом, поджелудочном отделе, проходит через венозный квадрат сторонами которого являются сверху левая средняя надпочечниковая вена, снизу левая почечная вена, они обе, следуя слева направо к нижней полой вене, лежащей справа от аорты, пересекают спереди аортальный ствол. Сама нижняя полая вена формирует правую сторону венозного квадрата, а левая его сторона ограничивается стволом левой нижней надпочечниковой вены, спускающейся сверху вниз со своего надпочечника, восседающего на верхнем полюсе левой почки, в её вену.

Венозный квадрат.

(Взято из Ю.Л. Золотко, 1967, с изменениями)

1 – артерия и вена правой почки; 2 – средняя вена правого надпочечника; 3 – правый надпочечник; 4 – верхняя артерия правого надпочечника; 5 – правая нижняя диафрагмальная артерия; 6 – общая печёночная артерия; 7 – средняя вена левого надпочечника; 8 – чревный ствол; 9 – левая нижняя диафрагмальная артерия;
10 – селезёночная артерия; 11 – нижняя вена левого надпочечника; 12 – верхняя брыжеечная артерия; 13 – добавочная артерия к левой почке; 14 – брюшная аорта; 15 – нижняя брыжеечная артерия.

Здесь же в поджелудочном отделе верхняя брыжеечная артерия, располагаясь вдоль задней поверхности шейки поджелудочной железы вместе со своей сестрой верхней брыжеечной веной, лежащей чуть правее, плотно внедряясь в тело поджелудочной железы, отдавливают от неё крючковидный отросток, внедряющийся своим заострённым концом в угол между стволами аорты и верхней брыжеечной артерии. Возможно и полное окружение верхних брыжеечных сосудов тканью поджелудочной железой. А вдоль задненижнего края, задненижней поверхности, поджелудочной железы лежит селезёночная вена (одноимённая артерия живёт чуть выше, покоряя задневерхний край, задневерхнюю поверхность, поджелудочной железы) и она, тоже следуя слева направо, пересекая спереди либо ствол аорты между чревным стволом и верхней брыжеечной артерии, либо начальные отделы ствола последней.

Второй, поджелудочно-двенадцатиперстный, отдел верхней брыжеечной артерии проходит через венозное кольцо, образованное сверху селезёночной веной, снизу – левой почечной, справа – верхней брыжеечной, а слева – нижней брыжеечной веной у места её впадения в селезёночную. Если левая почечная вена несёт свою кровь в нижнюю полую вену, то обе брыжеечные вены и верхняя, и нижняя, собрав свою кровь от кишечника, подхватывают селезёночную и, образуя воротную вену, гонят свой кровяной поток через печень. Повторюсь, что верхняя брыжеечная артерия с одноимённой веной, пересекая спереди конечный отдел двенадцатиперстной кишки, залегают в нижней Трейцевской связке (нижняя двенадцатиперстно-тощекишечная складка, plica duodenojejunalis inferior), тогда, как нижняя брыжеечная вена окружает финишный отдел двенадцатиперстной кишки по задней её поверхности, восходя сюда в верхней Трейцевской связке (верхняя двенадцатиперстно-тощекишечная складка, plica duodenojejunalis superior). Но нижняя брыжеечная вена, принимая участие в формировании воротной вены, может не вливаться в селезёночную, а, пересекая двенадцатиперстную кишку сзади, продолжать огибать её и сверху, в конце концов, сливаясь со своей одноимённой верхней напарницей. Ясен пень, что при подобных раскладах венозное кольцо вокруг верхней брыжеечной артерии становится ещё более тесным.

Варианты формирования воротной вены.

(заимствовано из «Атласа…» Вишневского А.С. и Максименкова А.Н. под ред. В.Н. Шевкуненко, 1949).

Ствол воротной вены образуется путём слияния ряда вен: v. lienalis, v. mesenterica sup. и v. mesenterica inf., а также v. gastrica sinistra и v. cystica (рис. 1).

В одних случаях v. mesenterica sup.(1), v. mesenterica inf.(2)  и v. lienalis(3) очень высоко и в одном месте соединяются в один ствол. При этом в толще lig. hepatoduodenalis проходит короткий ствол воротной вены, в самую начальную часть которой впадает v. gastrica sinistra(4).

В других случаях (рис. 2) ствол воротной вены образуется из соединения v. mesenterica sup.(1), между прочим, на препарате она удвоена, и v. mesenterica inf.(2). Селезёночная вена(3) в таких случаях впадает в ствол v. portae; несколько проксимальнее от места впадения её в воротную вену впадает так же v. gastrica sinistra(4). В подобных случаях воротная представляет собой относительно длинный сосуд, начальная часть которого находится позади поджелудочной железы(5); часть железы на препарате удалена.

На рис. 3 показано наиболее частое формирование ствола воротной вены.

Теперь посмотрите варианты ветвления верхней половины брюшной аорты по материалам Ю.Л. Золотко (1967).

Ветви брюшной аорты.

1, 12 – a. renalis; 2 – a. gastroduodenalis; 3 – a. cystica; 4 – r. dexter a. hepaticae propriae; 5 – r. sinister a. hepaticae propriae; 6 – a. gastrica dextra; 7, 9 – a. phrenica inferior; 8 – a. gastrica sinistra; 10 – truncus coeliacus; 11 – a. lienalis; 13 – a. mesenterica superior;  14 – дополнительная a. renalis; 15 – aorta abdominalis; 16 – a. hepatica communis; 17 – a. hepatica propria; 18 – a. gastroepiploica sinistra; 19 – дополнительная a. hepatica sinistra.

Как видите, и чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия и их более мелкие соседи в виде нижних диафрагмальных и средних надпочечниковых артерий, до́лжные начинаться на этом, верхнем уровне, от аорты, сплошь и рядом плюют на приписываемую им классическую схему, начинаясь и ветвясь, как им вздумается, либо не от аорты, а непосредственно друг от друга, либо от аорты, но забирая ветви у соседей, и здесь в этом отношении больше всего хулиганит как раз верхняя брыжеечная артерия, отбирая у чревного ствола то общую печёночную, то селезёночную, а то и левую желудочную и даже присваивая себе уже их ветви, то есть ветви третьего порядка, например, гастродуоденальную артерию, либо, при крайних формах рассыпного типа строения артериальной системы, чревный ствол может вообще отсутствовать и все его ветви, или почти все, самостоятельно начинаются от аорты. Ещё добавлю вам к Ю.Л. Золотко от М.А. Тихомирова (1900).

1) Верхняя брыжеечная артерия удвоенная, то есть представлена двумя стволами, начинающимися от передней полуокружности аорты ниже чревного ствола один за другим, верхний и нижний. При этом верхний ствол, формировал тонкокишечные артерии, питал весь тонкий кишечник, а нижний отвечал, как по логике и положено, за правую половину толстого, восходящую и поперечно-ободочную кишки.

Здесь отмечу один момент, что тонкокишечные артерии, aa. intestinales, подразделяются на тощекишечные, aa. jejunales, и подвздошкокишечные, aa. ileales, что абсолютно верно в логике нормальной анатомии, но если мы приведём в операционную нормального анатома, чтобы он показал нам в ране, где заканчивается тощая кишка, а где начинается подвздошная, где последняя тощекишечная артерия и где первая подвздошнокишечная, то он ответить на этот вопрос не сможет, поэтому для практического врача подобное разделение артерий тонкой кишки не актуально и не принципиально, хирургу достаточно оперировать термином тонкокишечные артерии, aa. intestinales.

2) Известно, что печёночная артерия любит брать начало не от чревного ствола, а от верхней брыжеечной артерии, так вот М.А. Тихомиров описывает её двухкорневое начало: основной ствол отделился от верхней брыжеечной артерии, а второй корень, в виде тонкой анастомотической перемычки, соединяет чревный ствол с начальным отделом основной печёночной артерии, той которая началась от верхней брыжеечной. В результате перед аортой образовался артериальный треугольник, стороны которого сформированы корнями печёночной артерии, начальным отделом основного её ствола, отошедшего от верхней брыжеечной артерии, и тонким анастомотическим мостиком, соединяющим основной корень с чревным стволом, а основание треугольника образовано передней поверхностью аорты на участке между устьями чревной и верхней брыжеечной артериями. Ну, а вишенкой на торте в этом случае была воротная вена, проходившая сквозь этот артериальный треугольник.

3) Михаил Андреевич указывает, что общая печёночная артерия может отсутствовать, а её правая и левая ветви начинаться раздельно одна от верхней брыжеечной, другая от чревной артерий. О таком варианте упоминает и Юрий Леонидович на своей схеме ветвей верхнего отдела брюшной аорты (см. рисунок-схему выше) Верхняя брыжеечная артерия может давать начало и гастродуоденальной, и правой желудочно-сальниковой и другим артериальным веткам. В качестве иллюстрации описывает Тихомиров и следующий, однажды встретившийся ему, вариант, тоже изображённый мною на следующем рисунке.

Артериальная ветвь к левой доле печени начиналась от чревного ствола, она же на своём протяжении формировала желудочно-двенадцатиперстную артерию, стволик которой раздваивался на верхние переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстные, панкреато-дуоденальные, артерии. Артериальная ветвь к правой доле печени брала начало от верхней брыжеечной артерии и формировала правую желудочно-сальниковую артерию. Желудочно-двенадцатиперстная артерия, которая от левой собственной печёночной артерии. Посылала неразвитый анастомоз к основному стволу правой желудочно-сальниковой артерии, которая ответвлялась от правой собственной печёночной артерии. Этот анастомоз можно рассматривать, как второй корень желудочно-сальникового сосуда. В результате этой конструкции получалось артериальное кольцо, которое пронизывалось стволом воротной вены.

Артериальный треугольник (рис. 1) и артериальное кольцо (рис. 2) для воротной вены

(Рисунки выполнены по описаниям М.А. Тихомирова)

1 – брюшная аорта; 2 – truncus coeliacus; 3 – a. lienalis; 4 – a. gastrica sinistra;
5 – a. mesenterica superior; 6 – a. hepatica connunis; 7 –ramus dexter a. hepaticae propriae (на рис. 2 берёт начало из ствола верхней брыжеечной артерии);
8 – r. sinister a. hepaticae propriae (на рис. 2 исходит из чревного ствола); 9 – второй недоразвитый корень общей печёночной артерии, анастомоз между чревным стволом и общей печёночной артерией, взявшей начало от верхней брыжеечной артерии; 10 – a. gastroduodenalis (на рис. 2 разделяющаяся на верхние панкреато-дуоденальные артерии); 11 – a. gastroepiploica dextra; 12 – анастомоз между гастродуоденальной и основным стволом правой желудочно-сальниковой артериями, фактически, второй корень правой желудочно-сальниковой артерии; 13 – a. lienalis accesoria (может сливаться с основным стволом селезёночной артерии и тогда селезёночная артерия получается двухкорневой, а могут каждая самостоятельно следовать к селезёнке и входить в её ворота не объединяясь); 14 – ствол воротной вены.

Мы знаем, что верхняя брыжеечная артерия, достаточно частенько, в помощь средней ободочной артерии, подкидывает близнеца, добавочную среднюю ободочную артерию, a. colica media accesoria, также она может поступать, то есть удваивать, и с правой ободочной артерией. Обе средние ободочные артерии, добавочная чаще, стремясь к корню брыжейки поперечно-ободочной кишки, могут пронизывать толщу поджелудочной железы. Однако и правая ободочная артерия, чаще, и средняя, редко, могут и отсутствовать, конечно, не одновременно. Ну а в случаях отсутствия нижней брыжеечной артерии верхняя брыжеечная берёт на себя питание и левой половины толстой кишки.

О том, что здесь мы можем встретиться с самой неожиданной, причудливой, экстраординарной анатомией сосудистой системы, неплохо иллюстрирует случай Адахи (Adachi) формирования левой нижней диафрагмальной артерии, приведённый Ковановым В.В. и Аникиной Т.И. (1974). Левая нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior sinistra, начинается в грудной полости над диафрагмой от задне-правой полуокружности грудной аорты и спиралевидно огибая аортальный ствол справа налево, снижается до брюшной аорты, ей же нужно на противоположную сторону и на другую поверхность диафрагмы, вместе с аортой через hiatus aorticus проходит из заднего средостения в забрюшинное пространство, наконец, таким причудливым путём добирается до нижней поверхности левой половины грудобрюшной преграды.

Левая нижняя диафрагмальная артерия.

1 – truncus coeliacus; 2 – a. phrenica inferior dextra; 3 – aorta thoracica; 4 – a. phrenica inferior sinistra; 5 – hiatus aorticus diaphragmae.

Теперь посмотрим на брюшную аорту с отходящим от неё стволом верхней брыжеечной артерии и окружающими их соседями сбоку.

Верхняя брыжеечная артерия сбоку.

1 – aorta; 2 – pars superior duodeni; 3 – arteria lienalis; 4 – pancreas; 5 – vena lienalis; 6 – v. renalis sinistra; 7 – pars horizontalis duodeni; 8 – a. mesenterica superior.

Эта схема нам объясняет, что угол между стволами аорты и верхней брыжеечной артерии заполнен левой почечной веной и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, отмечу только, что художник опустил, очевидно, чтобы не усложнять рисунок, чуть-чуть ткани и поджелудочной железы, ведь сюда проникает и вершина её крючковидного отростка. На пути следования вены от левой почки к нижней полой вене лежит ствол аорты и почечная вена, минуя его спереди, оказывается в этом аортомезентериальном углу. А, например, на пути правой почечной артерии, начавшейся от аорты, лежит нижняя полая вена и артерия, стремясь к правой почке, обходит её сзади.

На разбираемой схеме указано, что в норме угол между аортой и верхней брыжеечной артерией не должен быть меньше 15º. Но это же не жёсткая конструкция, это же не кусок арматуры приварили к рельсу, это же мягкотканные образования, они же живут «дышат», между прочим, пульсируют неслабо, поэтому аортомезентериальный угол не бывает постоянным. После каждого приёма еды пищевые массы, перемещаясь в кишечник, и, заполняя петли тонкой кишки, утяжеляют их. Под действием гравитации Земли, заполняемые пищей петли кишечника опускаются вниз, натягивается брыжейка тонкой кишки вместе с залегающим между её листками стволом верхней брыжеечной артерии и уменьшается этот угол. Освобождаются петли тонкого кишечника от своего содержимого, уменьшается их тяга на тонкокишечную брыжейку и угол между аортой и стволом верхнебрыжеечной артерией увеличивается. Особенно это агрессивно проявляется при обильных потреблениях пищи. Так работает природный орехокол, щелкунчик, только в него заряжен не орех, а двенадцатиперстная кишка своим выходным отделом и левая почечная вена.

Щелкунчик.

Однако такая анатомия у всех нас, только далеко не у всех нас развивается дискинезия двенадцатиперстной кишки и ещё реже случается частичная артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки, умудряющаяся, порой, доводить до изнеможения своих носителей при декомпенсированных формах сией патологии. Кстати, артериомезентериальную частичную непроходимость двенадцатиперстной кишки в своё время серьёзно изучал создатель нашей кафедры Александр Васильевич Мельников. Совершенно очевидно, что здесь главную роль играют индивидуальные особенности анатомии гастродуоденальной зоны, многое зависит от того, чего здесь накуролесила Природа. Это один из заявленных сюрпризов от верхней брыжеечной артерии – сдавление ею двенадцатиперстной кишки.

Варикоцеле, внешний вид.

Другой – сдавление левой почечной вены. Если от верхней брыжеечной артерии иногда достаётся двенадцатиперстной кишке, то почечной вене, лежащей в самой вершине аортомезентериального угла, прилетает от щелкунчика почаще, правда, практически безболезненно для носителей. Варикозное расширение вен левого семенного канатика, левостороннее варикоцеле, у пацанов, патология начинает проявляться с началом пубертатного развития, как правило, протекает без субъективной симптоматики, поэтому и выявляется почти исключительно при профосмотрах. Память моя держит только пару случаев, когда мальчишек привели на приём мамки с просьбой посмотреть тринадцати-четырнадцатилетних сыновей: «Доктор, посмотрите, там [в мошонке] что-то не так!». Но много ли мам допускается мальчишками в таком возрасте к созерцанию их интимного места?!

У эмбриона закладка половых гонад происходит практически на одном уровне, чуть ниже, с будущими почками, на уровне тех сегментов, которые в последующем трансформируются в поясничный отдел. Здесь они и получают от первичной, дорзальной. аорты кровоснабжение. Артерии яичек, aa. testiculares dextra et sinistra, у мужчин и артерии яичников, aa. ovaricae dextra et sinistra, у женщин начинаются от передней полуокружности брюшной аорты на уровне L₃-L₄. По мере их развития почки подползают чуть выше, а половые гонады мигрируют в нижние отделы, формирующейся брюшной полости, и оказываются в будущем тазу. Здесь они получают второй источник кровоснабжения из системы внутренних подвздошных артерий, тех же дорзальных аорт, но на этом уровне отказавшихся объединяться в общий аортальный ствол. Если идёт генетическая команда: быть девочке, то будущие яичники так и остаются в брюшной полости, малом тазу. Если же следует генетическая команда: быть мальчику, то запускается процесс выселения его будущих яичек из малого таза через паховые каналы в формирующуюся мошонку. Но если яичковые (яичниковые) артерии начинаются от главной артерии, аорты, то в главную вену, нижнюю полую, возвращается вена только от правого яичка (яичника) а вена левого яичка (яичника) продолжает восходить вверх и достигнув вены от левой почки, вливается в неё. Таким образом, отток венозной крови от левых половых желёз уже становится несколько хуже, нежели от правых, ведь нижняя полая вена, несомненно, подсасывает кровь лучше, чем, в данном случае, играющая роль посредника, почечная вена. Но тут левая почечная вена оказывается ещё и прижимаемой аортомезентериальным «орехоколом».

Как и почему развивается варикоцеле, хорошо иллюстрирует следующая схема.

Вены яичек в норме и при варикоцеле.

И если детские хирурги, детские урологи охотно берутся за хирургическое избавление мальчишек, выловленных на профосмотрах, от варикоцеле, то среди хирургов не замечено энтузиастов в хирургическом лечении артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки, ибо не существует оперативных путей, которые успешно бы избавляли от этой беды и удовлетворяли, как хирургов, так и пациентов.

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2024 larichev.org