canalis-obturatoriusПрелесть прикладной анатомии (она же топографическая анатомия, она же хирургическая анатомия) в отличие от нормальной анатомии, оперирующей сухими, мёртвыми фактами строения человеческого тела, кстати, и добытыми на трупах, в том, что она оживляет анатомические познания врачей, делает их жизненными, а самих врачей вооружёнными, ибо прикладные анатомические познания имеют огромнейшее практическое значение. В качестве примера к сказанному возьмём совсем небольшой кусочек информации о запирательном нерве, nervus obturatorius.

Естественно, прежде всего вспомним нормальную анатомию этого запирательного нерва, чуть-чуть разбавив её топографическими познаниями.

Начавшись от пучков поясничного нервного сплетения (L1, L2, L3, L4. L5), в большинстве случаев за счёт L2, L3, L4, но могут принимать участие и смежные пучки L1 и L5, n. obturatorius ниспадает вниз, почти вертикально, постепенно отклоняясь от позвоночника кнаружи, будучи прикрытым спереди m. psoas major.

shpaltegoltc-po-eisler

Схема поясничного нервного сплетения из В.Шпальтегольца .

 

zapiratelnyji-nerv

 

pojasnichnoe-i-krestcovoe-spletenija

Пояснично-крестцовое нервное сплетение из В.Кованова и В.Травина.

obrazovanie-zapiratelnogo-nerva

Если классифицировать нервные пучки, принимающие участие в формировании n. obturatorii, по степени их выраженности, то намечается следующий порядок участия их: в одних случаях – L3-L2-L4-L1; в других – L4-L3-L5-L2. (схемы взяты из атласа А.С.Вишневского и А.Н.Максименкова).

 

Приближаясь к крестцово-подвздошному сочленению, прободает фасцию большой поясничной мышцы и выходит из-под её медиального края, оказываясь снаружи от vasa iliaca и мочеточника; затем, присоединившись сначала снаружи, а затем сверху к одноимённым сосудам; продолжая смещаться кнаружи и вперёд, входит в малый таз, следуя вдоль его стенок параллельно и ниже на 1-1,5 см пограничной линии, linea terminalis. Обратите внимание (я специально выделил курсивом и жирным), на этом участке запирательный нерв лежит на крыше уксусницы, acetabulum*, тазобедренного сустава(!).

 

linea-terminalis-i-n.obturatorius

Жирная красная стрелка указывает на пограничную линию таза.

 

Оказавшись над верхним краем запирательного отверстия, входит в запирательный канал. Уровень деления его на конечные ветви – переднюю ветвь, r. anterior, и заднюю ветвь, r. posterior – чаще, более чем, в 60%, соответствует горизонтальной ветви лобковой кости. Приблизительно в 30% конечные ветви образуются тотчас по выходе из canalis obturatorius и только 8-10% падает на случаи высокого расщепления n. obturatorii (на уровне крестцово-подвздошного сочленения).

а) Передняя ветвь идёт между mm. adductores longus et brevis и отдаёт мышечные ветви к этим двум мышцам, а также к mm. gracilis et pectineus. Конечной частью ramus anterior в пределах средней трети бедра выходит из промежутка между m. adductor longus и m. gracilis и направляется к коже медиальной поверхности бедра; здесь её называют ramus cutaneus.

б) Задняя ветвь проходит через толщу m. obturatorius externus и затем подходит в промежутке между ней и m. adductor brevis к m. adductor magnus. От ramus posterior отходят мышечные ветви к mm. adductor magnus, minimus et brevis, а также ветви к тазобедренному суставу.

Добавочный запирательный нерв, n. obturatorius accesorius (L2-L4), непостоянный, ложится по медиальному краю m. iliopsoas; перегибаясь через pecten ossis pubis он выходит через lacuna musculorum на бедро и направляется между m. pectineus и m. iliopsoas в глубину, где, достигая запирательного нерва присоединяется к нему. По пути он посылает ветви к m. pectineus и тазобедренному суставу.

Мышечные (двигательные) ветви запирательного нерва при всех формах строения его не представляют особо существенных различий. И наоборот, в территориальном распространении кожных (чувствительных) ветвей и связях их с соседними нервами отмечаются значительные различия. В одних случаях кожные ветви, почти как правило, не спускаются ниже уровня коленного сустава или верхней трети голени и образуют значительное количество связей с соседними нервами, главным образом с ветвями бедренного нерва, в проксимальном отделе конечности. В других случаях кожные ветви занимают обычно всю передне-внутреннюю поверхность бедра, причём нередко удаётся проследить их до середины голени и ниже, некоторые же из этих ветвей достигают иногда даже первого пальца; отмечается сравнительно небольшое число связей с соседними нервами, преимущественно в дистальном отделе конечности.

Ну вот, вспомнили о запирательном нерве, теперь о его приколах.

Коксит – воспаление тазобедренного сустава. У детей причины коксита разные, есть грозные, могущие приводить или приводящие к инвалидности: гнойная инфекция, болезнь Лега-Кальве-Пертеса, исчезнувший в Советском Союзе и ныне вернувшийся, костно-суставной туберкулёз, к которому уже несколько поколений врачей потеряло нюх. Но всё чаще случаются кокситы, очевидно, метаболического характера, ведь нынешних детей кормят чем ни попадя. Давайте вспомним школьную биологию. Мы с вами относимся к Типу хордовые. Ланцетник и мы из одного санатория. Подтип позвоночные, Класс наш млекопитающие, Подкласс плацентарные, принадлежим к Семейству приматы, Отряду человекообразные обезьяны и, наконец, Род человек разумный, хотя, судя по тому, чего мы творим на Земле, это не факт, Род – это вроде бы уже конечная ступенька, однако внутри рода имеется достаточно много видов. Не одну сотню тысячелетий, Дробышевский вам в помощь, наш с вами вид формировался, эволюционировал, применю этот термин, пока дебилы-политики не отменили эволюционную теорию Дарвина. И все эти сотни тысяч лет ферментная система нашего с вами пищеварительного тракта формировалась не на цитрусовых, не на бананах с ананасами и кокосами, не на томатах, не на какао-продуктах и кофе, и даже, между прочим, не на картофеле с кукурузой. Большинство нынешних продуктов попало на наш стол после открытия Америки, а открыл её Колумб, вроде бы как, давно, полтысячелетия назад, но что такое полтысячелетия для нас с вами, как представителей вида, эволюция которого длится уже сотни тысячелетий, капля в море, пятьсот лет назад, это, можно сказать, вчера. Если мы с вами, уже взрослые состоявшиеся организмы, нажрёмся какой-либо экзотики, это одно, но для ребёнка, маленького незрелого организма с ещё только формирующейся иммунной системой, это серьёзный удар пищевыми аллергенами, приводящий к нарушению обмена веществ и проявляющимся всевозможными патологическими состояниями, например, ацетонемическим синдромом и артритами-кокситами в том числе.

Обычно заболевание проявляется с утра с отказа ребёнка наступать на ногу из-за боли в ней. При просьбе показать, где болит, ребёнок говорит, что болит коленка и указывает на передне-внутреннюю поверхность нижней трети бедра и внутреннюю поверхность коленного сустава. Это зона кожной ветви запирательного нерва, а зазвучала она, потому что нерв лежит на крыше тазобедренного сустава будучи отделённым от его полости тонкой костной стенкой тазовой кости.

 

n.obturayorius

Красная стрелка указывает на область крышы тазобедренного сустава, выделенную красным .овалом

 

Крыша тазобедренного сустава со стороны малого таза, с лежащим на ней запирательным нервом, у женщин является также излюбленным местом яичников, поэтому при аднекситах в воспалительный процесс может вовлекаться запирательный нерв с возникновением иррадиирующей боли в колено. Понятно, что с болью в колене женщина навряд ли пойдёт к гинекологу, но намного ли прозорливей окажется травматолог или хирург к которому она обратится по поводу болящего колена. Наверняка обследуют согласно протоколам. прогонят её и через компьютерную томографию, и через ядерно-магнитный резонанс, безусловно обнаружат признаки артроза и будут усиленно лечить.

 

skeletotopija-jaichnika

Скелетотопия яичников.

 

Наконец, крыша тазобедренного сустава со стороны малого таза может оказаться местом жительства и слепой кишки с червеобразным придатком,** особенно, если кишечник во время эмбрионального развития чуть-чуть не докрутился. И тогда одним из начальных симптомов аппендицита может оказаться боль в колене, которая на определённом этапе развития болезни может звучать громче, чем боль в животе.

 

skeletotopija-slepoji-kishki

Скелетотопия слепой кишки.

 

В связи с тем, что ныне в стране, как и в годы Великой Отечественной войны, образуется немалое число лиц, потерявших ноги, особенно с высокой ампутацией на уровне бедра, запирательный нерв ещё не раз приколется своей кожной ветвью над хирургами, травматологами и неврологами в виде тех или иных сюрпризов постампутационного синдрома.

Итак, дорогие мои коллеги, расширяйте свои анатомические познания, регулярно восстанавливайте анатомическую информацию в своей памяти, которую она, анатомия, постоянно норовит покинуть, особенно этот призыв я адресую молодому поколению докторов, ибо знаю, насколько их анатомическое образование некачественно.

___________

* Бакулюм – вот то ребро, породившее женщину!

** А луковицы глазные лишь радостью горят!

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2024 larichev.org

Оставить комментарий

Архивы записей
Новый Свет-2012
Белеет парус одинокий... 17_razboinichiya_buhta Мыс Капчик
Мета