rembrant-urok-anatomii

Рембрандт Харменс ван Рейн. Урок анатомии доктора Тульпа (1632)

«Как нет медицины без хирургии, так нет хирургии без анатомии» – эта крылатая пироговская фраза говорит об актуальности и важности анатомической науки. Возможна ли успешная деятельность практикующего врача, даже терапевтических специальностей, без глубоких анатомических познаний человеческого тела, очевидно, что нет.

Однако многолетний опыт моего и моих коллег, сотрудников кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ХМАПО, общения с врачами-курсантами, особенно с врачами-интернами, указывает на потрясающую анатомическую безграмотность, как начинающих врачей, так и врачей, имеющих за своей спиной долгий путь практической работы.

С одной стороны, здесь сказывается особенность самого предмета анатомии, оперирующего обширными массивами чисто зубрёжной информации, с трудом загоняемой в память и легко из неё улетающей. Но, с другой стороны, всё чаще сталкиваюсь с пренебрежительным отношением чиновников от медицинского образования к анатомическим дисциплинам. Такое непростительное небрежение идёт и с «продвинутого» Запада и, несомненно, «обязано» набирающим моду процессам стандартизации медицины вообще и медобразования, в частности.

Весьма примечателен тот факт, что преподавание анатомии в современных университетах Европы, а теперь и наших, проводится не на трупах, а на муляжах, а топографическая анатомия на западе вообще отсутствует как дисциплина. Я понимаю преподавание анатомии на муляжах в школах, допускаю такое изучение её в медучилищах, но учить врачей анатомии не на трупах – это мракобесие средневекового уровня. Ведь католическая инквизиция сжигала на кострах не только джорданов брунов за круглую Землю, но и мигелей серветов за малый круг кровообращения.

Поэтому представляется очень важным и ответственным продвижение анатомических познаний и анатомической грамотности для врачей.

Однако данную публикацию адресую не только коллегам, но замахиваюсь значительно шире, всем, а значит, и буду стараться изложить некоторую познавательную анатомическую информацию понятно и, если получится, интересно.

Итак, кто не ведает, что трахея, начинаясь от горла, гортани, спускается в грудную клетку и в её недрах делится на правый и левый главные бронхи, это бронхи первого порядка, прямиком направляющиеся в правое и левое лёгкие. Главные бронхи разделяются на долевые бронхи, второго порядка, а долевые – на сегментарные, третьего порядка, те на субсегментарные, четвёртого порядка и так далее, всё тоньше и мельче, в результате чего получается бронхиальное дерево. Самые мелкие веточки бронхов Природа избавляет от хрящевых колец, а имя им дано – бронхиолы. Бронхиолы на своих концах заканчиваются гроздевидными пузырьками, легочными альвеолами, в виде плодов на конечных веточках. В альвеолах и происходит газообмен между организмом, его кровью, и окружающей средой, вдохнутым воздухом.

bronhialnoe-derevo

Коррозионный препарат (слепок) бронхиального дерева. Получается путём заливки трубчатой системы органа, в данном случае бронхов лёгких, самотвердеющей инъекционной массой, например, акриловой, стоматологической, пластмассой. Затем орган помещается в кислоту, его ткани разрушаются и перед нами предстаёт слепок трубчатой системы.

А из правого желудочка сердца выныривает толстая труба, несущая венозную, тёмную кровь и известная, как легочной ствол. Между двумя лёгкими она разделяется на правую и левую легочные артерии, каждая из которых, вслед за соответствующими главными бронхами, устремляется в своё лёгкое. Стремясь за ветвями, делящихся бронхов, легочные артерии также делятся на долевые, сегментарные, субсегментарные и так далее, формируя, вслед за бронхиальным деревом и параллельно ему, дерево артериальное. Самые мелкие, конечные артериальные сосудики на уровне бронхиол называются артериолами и уже они, на уровне воздушных пузырьков, альвеол, рассыпаются в капиллярную сеть, окутывающую эти плоды бронхиального дерева. В ней и происходит газообмен, углекислый газ в выхлоп, а кислород во вхлоп. Насытившись кислородом, кровь становится артериальной, алой.

Артериальная кровь из капиллярной альвеолярной сети начинает собираться в мельчайшие венозные сосудики, венулы, венулы собираются в сосудики покрупней – вены, а те в ещё более крупные вены и так далее, всё с бóльшим укрупнением, формируется уже дерево венозное, но с артериальной кровью, ведь это малый круг кровообращения, несущейся назад к сердцу, вливаясь по легочным венам в его правое предсердие.

bronchial-anatomy

Легочные альвеолы и альвеолярная кровеносная сеть. В синий цвет окрашены артерии, а в красный вены.

obshsee-stroenie-pochkiТеперь экскурсия в почку. На разрезе структура почки неоднородна и по цвету и по плотности. По периферии чётко различается тонкий корковый слой толщиной в 5-7 мм, а под ним, центральная часть в виде пятнистых треугольников, лучистой структуры, это мозговое вещество и, формирующие его пирамидки. Однажды в корковом веществе почки творец микроскопической анатомии итальянец Мальпигий (Malpighi M., 1628-1694), обнаружил мельчайшие зёрнышки, которые обозвал тельцами. Собственно корковое вещество почки буквально нашпиговано этими тельцами. В последующем узнали, что тельца Мальпиги входят в состав структурно-функциональной единицы почки нефрона.

Следующий прорыв в изучении телец Мальпиги совершил русский врач-акушер, хирург, профессор Александр Михайлович Шумлянский (1748-1795).

Работая над диссертацией, Шумлянский применил оригинальный метод инъекции мочевых канальцев и кровеносных сосудов, благодаря чему показал отсутствие прямого сообщения этих образований между собой. Впервые описал особенности гистологического строения почки: установил, что тельце Мальпиги имеет капсулу, продолжающуюся в извитой каналец, а в капсуле обнаружил сосудистый клубочек.

Его диссертация, опубликованная на латинском языке в 1788 году, (Schumlansky A. De structura renum: Tractatus physiologico-anatomicus. – 2 ed. – 1788) выдержала в Европе несколько изданий, широко цитировалась и в XIX веке.

Много позже, более полувека после Шумлянского, в 1842 году британский хирург, офтальмолог, гистолог и анатом Уильям Боумен (William Bowman, 1816-1892) снова, типа, «открыл» ключевую составляющую нефрона, его капсулу. С тех пор на хитромудром Западе она именуется капсулой Боумена, а мы, скромные и щедрые, величаем её капсулой Боумена-Шумлянского. Решительно не могу поверить, что Боумен не был знаком с работой Александра Михайловича, но не был бы он англосаксом, если бы поступил иначе. Пиратили эти ребята не только на морских просторах.

Так вот, нефрон устроен следующим образом. Зёрнышко-тельце тоже, в виде плода, например, орешка, висит на сосудах, имеет эпителиальную двухслойную оболочку-капсулу и сосудистое ядрышко. От эпителиальной капсулы отделяется эпителиальная же трубочка, известная, как проксимальный извитой каналец, затем эта трубочка теряет извитость и резко ниспадает вниз, нисходящая часть канальца, далее, передумав спускаться вниз, каналец, формируя петлю Генле, резко восходит назад к уровню тельца, это восходящая часть канальца, опять извивается, дистальный извитой каналец, и, наконец, впадает в собирательную почечную трубочку. Собирательные трубочки катят вниз, открываясь на вершине почечных пирамидок в чашечках почек, потом почечная лоханка, мочеточник и мочевой пузырь. Таким образом, Капсула Боумена-Шумлянского со своими канальцами – система формирования мочи и её отвода. Потрясающе напоминает сантехническую конструкцию раковина, сифон, канализация.

Теперь о ядрышке орешка, содержимом раковины, помните я выше говорил, что орешек, как бы висит, на сосудах. В капсулу Шумлянского проникает мельчайшая артерия, приносящая артериола (vas afferens) и, рассыпаясь на капиллярную сеть, образует внутри капсулы сосудистый клубочек, гломерулу. Капилляры вновь организуются в единую выносящую артериолу (vas efferens), которая покидает сосудистый клубочек и тут же вновь рассыпается на капилляры, захватывающие и покрывающие собой систему почечных канальцев. Если капиллярная сеть гломерулы артериальная, что уже уникально и чудесно, поэтому она и обзывается чудесной сетью (rete mirabili), то капиллярная сеть выносящего сосуда, покрывающая почечные канальцы, традиционна, притекает в неё кровь по vas efferens артериальная, а уходит уже в междольковые вены венозная.

А работает всё это так. Из крови чудесной сети гломерул в капсулы Боумена-Шумлянского фильтруется вода с растворёнными в ней шлаками и транспортируется по канальцам нефронов в собирательные почечные трубочки и далее по известному пути из чашечно-лоханочной системы почек по мочеточникам в мочевой пузырь. Однако в проксимальных извитых канальцах и нисходящем колене петли Генле первичная моча не концентрирована и ещё содержит не положенные ей ингредиенты, а при движении по восходящему колену петли Генле и дистальным извитым канальцам происходит отъём части воды и ряда веществ назад в кровь капиллярной сети канальцев, то есть моча концентрируется до положенных ей стандартов, установленных Природой.

stroenie-nefrona

Схема строения нефрона

krovosnabzhenie-nefrona

Схема кровоснабжения нефрона

Но это всё так, азы, которые должен знать любой образованный человек, а вот теперь об одном нюансе, который должны бы знать все врачи, но… ведь не знают. Да и как им знать, если ни в одном учебнике анатомии об этом ни слова. А ведь Природа невероятно разумна и потрясающе рациональна. Посудите сами. Плод, живущий в утробе мамы, дышит? Не дышит, негде и нечем ему там, кувыркающемуся в околоплодных водах, дышать и кислородом его обеспечивают лёгкие и организм мамы. А значит зачем же, ещё не до конца сформированному, сердечку плода упираться и гонять впустую кровушку по капиллярной сети неработающих альвеол. Это не слабый труд и затраты огромной энергии. Поэтому часть крови, предназначенной для лёгких, у плода сбрасывается ещё внеорганно из легочного ствола по Боталлову протоку в аорту. Но и внутриорганно перед альвеолярной капиллярной сетью лёгких между артериолами и венулами устроены эмбриональные артерио-венозные шунты, по которым кровь, минуя капиллярную сеть альвеол, прямиком переходит из артериальной системы в венозную.

Ну а только формирующиеся почки плода могут уже и полноценно работать и продуцировать мочу? А нужно ли им её продуцировать, если для этого есть организм и почки мамы?! В конце концов, если почки плода будут, полноценно делать мочу, то куда её, эту мочу, плод будет канализировать? В околоплодные воды? Так ведь и пишут в учебных рефератах, заполонивших интернет,  что плод мочится в околоплодные воды и преподаватели кафедр акушерства и гинекологии, уже в системе последипломного образования, грузят врачам-интернам и врачам-курсантам, что да, дескать, мочится плод в свои околоплодные воды. И, надо понимать, живёт и развивается там, в своей моче, типа, в выгребной яме. Осталось ему бедному начать там ещё и какать!

embrionalnye-shunty

Эмбриональные артерио-венозный шунт легочной альвеолы и артерио-артериальный шунт почечной гломерулы

Так вот, почкам плода нет потребности заниматься продукцией мочи, а значит и отпадает необходимость гонять кровь по чудесной сети телец Мальпиги. Для этого Природой между приносящим и выносящим сосудами гломерулы сконструированы эмбриональные артерио-артериальные шунты (шунты Лундквиста).

Было время, считали, что эти эмбриональные шунты с рождением ребёнка закрываются и облитерируются навсегда. Но дид ваш лысый, не навсегда! При шоке, интоксикации, любой катастрофе, произошедшей в организме, когда организм отключает периферию, чтобы сконцентрировать кровушку и свои последние силы на архиважных направлениях, предальвеолярные и предклубочковые эмбриональные шунты открываются и лёгкие перестают дышать, и почки замолкают. И вот тут уже всё в руках реаниматологов, смогут они своей интенсивной терапией заставить эти шунты закрыться, не отпустят пациента к Богу, а не справятся, ну что ж,.. Аминь.

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2020 larichev.org

Оставить комментарий

Архивы записей
Новый Свет-2012
13_gol_buhta_2 19_meganom_kapsel 20_cherepaha
Мета