МЕТАЛЛ

«Гораздо важнее различных способов накладывания шва вопрос о материале,
из которого он приготовляется»
Н.И. Пирогов

 

Несмотря на то, что историкам медицины известны факты использования проволоки для закрытия ран, начиная со средневековья, не думаю, что это был распространённый способ лечения ранений. Скорее всего так, отдельными эпизодами проскакивало. В те, уже не близкие от нас века, чего только не пробовали и не применяли цирюльники для лечения ран. Да и тогдашняя металлургия не была ещё знакома с легированием и легирующими элементами.

Что и из каких металлов проволоку они могли применять, если Петц* уже в ХХ веке для своего ушивателя культи желудка, первого хирургического аппарата, оказавшегося в серии, для изготовления скрепок применил нейльзильбер, гремучую смесь из меди, никеля и цинка.

К концу Великой Отечественной войны в Советском Союзе появился первый в мире сосудосшивающий аппарат (аппарат Гудова*). В 1951 году, в ещё разрушенной войной стране, Постановлением Совета министров СССР за подписью И.В. Сталина был организован Научно-исследовательский и испытательный институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов Министерства здравоохранения СССР (НИИ ЭХАИ МЗ СССР), в стенах которого было создано огромное число хирургических сшивающих аппаратов всевозможных назначений, сшивания разных органов и тканей, умеющих формировать любые швы: линейные, циркулярные, погружные, одно- и двухстежковые, аппараты одно- и многоскобочные, формирующие стежковые швы и частокольные, разрезающие ткани между наложенными швами и не разрезающие, прошивающие сосуды и перевязывающие их… И хирурги, заполучив тот или иной аппарат в свои руки, стремились тут же расширить рамки его первоначального назначения, например, чего только не ушивали УКЛ’ами (ушивателями корня лёгкого) помимо самого коня лёгкого, кстати, именно на корне лёгкого оказавшегося и не очень то пригодным, ими начали шить и лёгкие, и все отделы желудочнo-кишечного тракта, и внутренние половые органы женщин, читал автореферат кандидатской, посвящённой ушиванию УКЛ’лом апоневроза и белой линии живота. А сосудосшивающим аппаратом сшивали мочеточники, маточные трубы, желчевыводящие протоки и даже кишечник у маленьких детей. Тем самым хирурги подбрасывали инженерам новые идеи, ставили очередные задачи. Так на смену УКЛ’у пришёл УО (ушиватель органов). А инженеры, в свою очередь, подвигали хирургов двигаться вперёд, искать ответы на возникающие вопросы. Интенсивно изучалась реакция тканей на разные шовные материалы, определялись оптимальные зазоры прошивания тех или иных тканей и органов.

Самые первые скрепки к создаваемым хирургическим сшивающим аппаратам делались из тантала. Они были чёрного цвета. Но тантал серебристый металл, почему же скрепки из него были чёрными. А дело в том, что танталовая проволока в процессе своей калибровки подвергалась графитовой смазке, от которой потом избавить её было невозможно. Но очень быстро выяснилось, что графит, оказавшись в живых тканях. вызывает образование графитовых гранулём. Поэтому от тантала, как материала для скобок сразу, ещё в 50-х годах, отказались и остановили свой выбор на нержавеющей стали марки К40НХМ (где кобальта 40%, хром, никель, молибден идут по убывающей от 20 до 7%). которая вступает в реакции только с едкими щелочами, концентрированными кислотами и плавиковой кислотой, но в живых организмах подобные соединения в концентрированном виде отсутствуют, а концентрация соляной кислоты в желудочном соке ничтожна для этой стали. Поэтому современные скобки серебристого цвета. Но до сих пор многие хирурги продолжают обзывать скобки танталовыми и, когда с таким ляпом встречаешься в нынешних интернетовских статьях, сразу же теряется доверие к их содержимому.

Многолетний опыт использования механического шва при всевозможных оперативных вмешательствах на разных органах и тканях демонстрирует существенные преимущества его перед ручным швом. В значительной мере это связано и с ареактивностью шовного материала, применяемого при механическом шве, проволоки из нержавеющей стали К40НХМ. Поэтому многие хирурги, ставшие энтузиастами механического шва, в случаях, когда противопоказано применение сшивающего аппарата или невозможно его применить, начали использовать стальную (Х20Н80), «нихромовую», проволоку, вместо нитяного шовного материала. Наиболее оптимальный и ходовой диаметр таких проволочных «ниток» равен 0,10-0,12 мм, что соответствует номеру 5/0-4/0. Она проста в обращении, легко режется ножницами, ею без проблем формируются узлы.

Кому не ведомы неписанные законы общей хирургии: кишечный шов на тонкой кишке должен быть двурядным, а на толстой кишке – трёхрядным. Получается порочный круг. Чем больше, сшивая кишечник, накладываем швов, имплантируем в разрезанную стенку кишки инородных тел, да ещё и в большей или меньшей степени агрессивными нитками, тем сильнее усугубляем травму кишечной стенки, нарушая при этом её кровоснабжение, тем сильнее провоцируем интенсивность воспаления, в свою очередь усугубляющее и без того скомпрометированное кровоснабжение в зоне швов. То есть при высокой вероятности несостоятельности швов кишечного анастомоза мы тщательнее шьём и вяжем, усугубляя тем самым ситуацию и, увеличивая вероятность развития несостоятельности формируемого анастомоза. Поэтому харьковский профессор Геннадий Андреевич Клименко, возглавлявший одну из хирургических кафедр УИУВ (потом ХМАПО, вуза с почти вековой историей, теперь ликвидированного) кишечные швы на толстой кишке делал однорядными стальной проволокой. А его ученик Яковцов Е.П. в своей кандидатской диссертации** (в последующем тоже доктор наук, профессор) доказал, что проволочные нихромовые лигатуры в мягких тканях проявляют бактериостатический и бактерицидный эффект.

Антигенность

Отсутствует.

Первичная стерильность

Да, сталь первично стерильный материал, также легко и надёжно стерилизуется, как антисептическими растворами, так и термически.

Чистота поверхности

Очень высокая! Благодаря свойствам материала, проволока отлично держит узлы, но тут есть один нюанс. После первого полуузла второй полуузел вязать не надо, иначе проволочная нить легко на нём ломается. Следует после первого полуузла, продолжая держать хвосты нити в натяжении, несколько раз обкрутить их вокруг друг дружки и подтянуть закрутку к первому полуузлу. Обрезая хвосты, не стоит оставлять их длинными, пластичность проволоки не позволит конструкции распуститься.

Гигроскопичность, капиллярность, фитильность

Стальная проволока – это монофиламентная нить. Все три свойства отсутствуют по умолчанию, сталь же(!).

Рассасываемость

Несомненно, лигатуры, скобки из стальной проволоки – нерассасывающийся шовный материал. Вызывает на себя со стороны мягких тканей минимальную реакцию исключительно, как на инородное тело и на ту травму, которую причиняет мягким тканям любая лигатура и сама операционная травма. Организм, отвечая на имплантацию в него стальной скобки или лигатуры минимальным воспалением, если это не стенка кишечной трубки, желчевыводящих протоков или женского влагалища, отграничивает их тонкой нежной соединительнотканной капсулой. Ну, а стенки пищеварительного тракта и влагалища, напомню, выталкивают инородные тела в свой просвет. Поэтому для кишечных швов и швов влагалища не принципиально какой применяется шовный материал, рассасывающийся или нет, ибо сроки рассасывания современных рассасывающихся синтетических ниток достаточно велики, и они будут организмом элиминированы до наступления их рассасывания. Это очень важный посыл, который, судя по завалившим инет публикациям, посвящённым хирургическим шовным материалам, напрочь не понимается и не осознаётся даже опытными хирургами.

Вот, пожалуйста цитата:

«Металлическая проволока имеет довольно ограниченное применение в хирургии. Используется в основном для шва грудины. В нашей стране для шва грудины применяется капрон или лавсан, что приводит увеличению частоты развития остеомиелита грудины»

Вообще-то в нашей стране был создан знаменитейший и популярнейший сшиватель грудины и рёбер (СГР-20), специально разработанный для восстановления каркаса грудной клетки после стернотомии. Затем ему на смену пришёл более продвинутый сшиватель грудины, рёбер, челюсти (СГРЧ-22), которым можно, помимо зафиксированных в названии костей, шить и малоберцовую кость и кости предплечья и много ещё чего, даже разнокалиберной толщины. Ну и кто виноват, отставшим от жизни сшивальщикам грудины капронами с лавсанами?! Одну из причин знаю: недостаток образования. И ещё один результат недообразованности:

В России разработана нихромовая проволока для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Некоторые склонны рассматривать этот факт как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных».

Из моего рассказа о нержавеющей стали, как хирургическом шовном материале, ясно, что стальная нержавеющая проволока на сегодняшний день наилучший шовный материал, он ближе всего приближается к желаемому «идеальному шовному материалу».

Экономическая эффективность

Несомненно, высокая для проволоки, тот, кто ею пользуется, экономит её, как экономят и дорогущие синтетические нитки, и очень высокая для механического шва. Посудите сами. Число скрепок, идущих на зарядку магазина УО-60, например, когда-то стоили 23 копейки, и они все уходили в дело.

___________
* «Гудов В.Ф. – пионер хирургической сшивающей аппаратуры»

** Яковцов Е.П. Однорядный шов проволокой в анастомозах толстой кишки: Экспериментально-клиническое исследование // Автореф. дис… канд. мед. наук. – Харьков, – УИУВ, 1990. – 24 с.

В следующий раз расскажу о клее.

Начало: Характеристика хирургических шовных материалов. Кетгут

Продолжение тут: Характеристика хирургических шовных материалов. Шёлк

здесь: Характеристика хирургических шовных материалов. Капрон

и здесь: Характеристика хирургических шовных материалов. Лавсан

 

Читайте также: Швы: «Снимать или не снимать?»

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2024 larichev.org