КЕТГУТ

Говорят, что Теодор Бильрот (1829-1894) однажды, вот уже более полутора веков назад, давая характеристику кетгуту, высказался в том ключе, дескать, если бы кто-либо из хирургов задался целью предложить самый скверный шовный материал, то, пожалуй, кроме кетгута он ничего не смог бы найти более подходящего. Однако и сам Бильрот и весь хирургический мир продолжал, и, к сожалению, всё ещё продолжает, достаточно широко использовать струнную нить в качестве хирургических ниток.

Антигенность

Итак, из чего изготавливается кетгут, я не случайно обозвал его струнной нитью, ибо, как хирургический шовный материал, он ведёт своё рождение именно из струн струнных музыкальных инструментов. А струны в древности делали из кишок овец. Пищеварительная трубка состоит из нескольких слоёв: слизистой, подслизистой. циркулярных мышц, продольного мышечного слоя и серозного слоя (брюшины). Самым прочным из них является подслизистый слой – это, можно сказать сгусток соединительной ткани, сосудистых структур, это «скелет» кишки, основа её основ, именно на подслизистом слое кишечника «висят» все его остальные слои. Хирург, формирующий кишечный анастомоз, в зависимости от применяемой технологии, может какие-то слои сшивать, а какие-то нет, но подслизистый слой кишечной трубки всегда и обязательно включается в кишечный шов, формируемого кишечного анастомоза, иначе анастомоз, в который не включена подслизистая, развалится.

Так вот, кетгут изготавливают из подслизистого слоя тонкого кишечника мелкого рогатого скота, овец и коз. Значит кетгут чужеродный белок, для наших с вами организмов является мощным антигеном и наши ткани на имплантацию кетгута отвечают выраженным аллергическим воспалением.

Учёные у овец насчитывают около полутора десятка групп крови. И на деле происходит следующее. Вспоминаем патофизиологию. Прооперировали пациента, имплантировав в его организм по ходу операции кетгутовые нити, полученные от овцы, например, первой группы крови. У пациента запускаются процессы сенсибилизации на данный вид антигена. Достигнув определённого уровня, титр антител в сыворотке крови может сохраняться, незначительно снижаясь, на протяжении многих лет. Попадает этот пациент на операционный стол повторно, ему везёт и на этот раз по ходу повторной операции применили кетгут от животного восьмой группы крови, по новой запускается процесс сенсибилизации уже на этот новый антиген. А если наш пациент окажется невезучим и ему, уже однажды сенсибилизированному на кетгут первой групповой принадлежности, опять применят кетгут овцы с первой группой крови, то у него сразу же запустятся процессы аллергического ответа. И этот ответ может быть, как местным, в виде, например, феномена Артюса, представьте себе эту беду в зоне анастомоза, или даже общим, вплоть до анафилактического шока. Как вы думаете, благодаря заключению патологоанатома или судебного медика, установивших, что больной погиб от перитонита, развившегося в результате несостоятельности швов анастомоза или. коллапса, последовавшего в раннем послеоперационном периоде, в трагедии будет обвинён кетгут? Или на хирурга навесят клеймо «безрукого», а родственники невезучего будут рассказывать, что хирург его «зарезал»?

Однако производители кетгута не занимаются определением групповой принадлежности этих хирургических ниток и не маркируют этой информацией упаковки кетгута. Во-первых, это существенно увеличило бы себестоимость кетгута, а, во-вторых, и это главное, мы не сможем практически использовать эти знания. Многие люди своей группы крови не знают, не говоря уже о держать в голове группу крови какой-то овцы, нитками из которой его когда-то оперировали.

Первичная стерильность

Естественно, что кетгут, получаемый из тонкого кишечника, органа с высокоинфицированным содержимым, является первично нестерильным шовным материалом. Единственным практичным и действенным способом его стерилизации является йодирование, насыщение кетгутовых нитей йодом. Есть ещё эффективный, но недешёвый способ, облучение гамма-лучами. Мотки с йодированным кетгутом в наших перевязочных и операционных хранится в банках с йодными растворами Люголя, чаще спиртовыми, реже водными.

Пока операционная медсестра, готовясь к операции, выкладывает на свой операционный столик из такого хранилища моток кетгута, режет его на лигатурные отрезки, заряжает в иглу иглодержателя спирт с кетгута испаряется и на поверхности этих нитей выкристаллизовывается химически чистый йод. Мы не видим его невооружённым глазом, но вся поверхность кетгутовой нити оказывается покрыта мельчайшими кристаллами йода. А этот галоген оказывает на живые ткани сильнейшее некротическое действие.

Чистота поверхности

Чем выше чистота поверхности хирургических нитей, тем более атравматичны такие нити и соответственно, чем ниже чистота поверхности, тем более травматичны нити, которыми хирурги прошивают живые ткани, чем больше хирурги травмируют, сшиваемые ткани, тем хуже они заживают.

Подслизистый слой кишки после его освобождения от соседей, слизистого и мышечного слоёв, распускают на ленты. Для получения нитей больших номеров ленты режут пошире, а для получения нитей меньших номеров – поуже и потом эти ленты скручивают.

Мне кажется, нет среди читателей таких, кто бы, хотя бы в детстве, играясь шнурком, тесёмкой, куском верёвки, не пробовал их крутить. Помните, как преобразуется внешний вид кручёной верёвочки, она теряет равномерность своей поверхности, на ней появляются участки вздутия, чередующиеся с участками сжатия, сужения. А рассматривали ли вы кетгутовую нить? Нет?! Ну, так срочно к перевязочной или операционной медсестре, выпросите у неё кусок кетгута потолще, на шестом номере хорошо видно, даже невооружённым глазом, что треугольные участки нити в своём поперечном сечении бессистемно чередуются с участками квадратными, эллипсовидными, лентообразными, цилиндрическими,.. и номер нити лишь приблизительно отражает её диаметр. Так выглядит плохая чистота поверхности.

Гигроскопичность, капиллярность, фитильность

Гигроскопичность – это способность того или иного вещества, материала поглощать в себя влагу из окружающей среды и является важным свойством, характеризующим хирургический шовный материал не с лучшей стороны, ибо такие нити берут на себя функцию дренажа тканевых жидкостей из одних слоёв прошитых ими тканей в другие. Когда-то, ещё студентом-старшекурсником, я был привлечён ассистентом к операции на брюшной полости, а через несколько дней этого пациента вынуждены были вновь взять на операционный стол и меня опять, как участника первого вмешательства, включили в операционную бригаду. Помню своё удивление, когда при релапаротомии увидел кетгутовые лигатуры, установленные нами накануне, кетгут резко увеличился в своём диаметре, набух, напитавшись тканевой жидкостью.

Так как кетгут представляет собой кручёную мононить (монофильная), то говорить о её капиллярности и фитильности не приходится.

Рассасываемость

Пожалуй, это самое знаменитое и всем известное свойство кетгута, именно благодаря быстрой рассасываемости кетгут до сих пор производится, и продолжает присутствовать в наших операционных. Однако мало кто понимает, что именно паскудство кетгута, его невероятная агрессивность к живым тканям и обеспечивают интенсивную рассасываемость этого шовного материала.

Множество проведённых исследований реактивных изменений в тканях, в которые был имплантирован кетгут, выявило, что организм реагирует включением процессов клеточного иммунного ответа. Фагоцитоз вот то явление, кстати, открытое нашим земляком, Ильёй Ильичом Мечниковым (1845-1916), получившим вместе с Паулем Эрлихом Нобелевскую премию (1908), которое «рассасывает» кетгут. Мягкие ткани, прошитые кетгутом, очень быстро имбибируются форменными элементами крови. Гистологи обнаруживают инфильтрацию мягких тканей вокруг кетгута лейкоцитами, гигантскими многоядерными клетками. Если макроскопически мы гноя не видим, то оптический микроскоп показывает нам, как кетгутовые лигатуры, буквально, «купаются в гною».

Однако возле любого шва, соединяющего, сшивающего, разделённые ткани образуются две зоны: зона сжатия и зона разрежения.

 

В зоне сжатия, как правило, прекращается кровоснабжение, по крайней мере, существенно ухудшается. Поэтому атака форменных элементов крови на кетгутовую нить идёт не равномерно, а лишь со стороны тканей, сохраняющих в себе кровоток, в тканях же лишённых кровоснабжения, прогрессируют явления некроза и лизиса и, в конце концов, замещения их соединительной тканью.

Неравномерность воздействия организма, борющегося с внедрённой в него дрянью, йодированным чужеродным белком, проявляется фрагментацией кетгутовых лигатур, когда кетгутовая лигатура начинает походить на связку сарделек и, в конце концов теряет свою непрерывность, перестаёт выполнять свою шовную функцию.

Если кетгутовая лигатура находится в окружающей среде с достаточным количеством тканевой жидкости, в богато кровоснабжаемых тканях, то эти преобразования с кетгутовой нитью могут произойти уже на третьи-четвёртые сутки. Очевидно, что этого срока недостаточно для качественного и надёжного сращивания удерживаемых лигатурой тканей, поэтому кетгутом категорически нельзя ушивать раны сердца, или, например, апоневроз передне-боковой стенки живота. А ведь с последним у нас в стране была беда, длившаяся многие десятки лет. Отечественные гинекологи, закрывая после своих операций лапаротомические разрезы, упорно шили апоневрозы и белую линию живота кетгутом. Расхлёбывать этот беспредел приходилось хирургам. Обращения хирургов к гинекологам, увещевания, призывы отказаться от кетгута при ушивании апоневрозов не действовали. Послеоперационные вентральные грыжи, вот та расплата за глупое упрямство гинекологов.

Известно, что кишечные швы бывают непрерывными, длинной нитью, и узловатыми. Так вот, благодаря фрагментации при своём рассасывании, непрерывные кишечные швы можно накладывать только кетгутом. Непрерывный кишечный шов НЕЛЬЗЯ накладывать ни шёлком, ни капроном, ни викрилом, никаким иным нитяным шовным материалом. Дело в том, что кишечник не терпит в себе инородные тела и все их выбрасывает в свой просвет, элиминирует. Элиминация отдельных кетгутовых фрагментов, «сарделек», протекает относительно легко для кишечника и трудно, длительно, порой, с изъязвлениями, с последующими рубцеваниями и, как следствие, развитием стеноза, если кишечный анастомоз был сформирован с помощью непрерывного шва нефрагментирующейся нитью. Из всего пищеварительного тракта только стенки желудка и ампулы прямой кишки, оставляют инородные тела в себе, инкапсулируя их, если они нерассасывающиеся. Из внутренних половых органов женщины стенки влагалища инородные тела элиминируют, а тело матки оставляет их себе на память, если они нерассасывающиеся.

Экономическая эффективность

У кетгута, как и у любого другого нитяного шовного материала, экономическая эффективность низкая. Посудите сами, сколько идёт в дело, непосредственно в лигатуры, а сколько в выбрасываемые хвосты. Правда, будем справедливы, экономическая эффективность кетгута чуть-чуть выше, нежели у шёлка с капроном. Вы видели когда-нибудь, чтобы хирурги отрезанные шёлковые или капроновые хвосты не выбрасывали, а вновь заряжали бы в иглу в иглодержателе? Лично мне такого видеть не приходилось, а вот с кетгутом хирурги ведут себя так часто. Если вы спросите коллегу, почему он жалеет кетгут и наплевательски относится к шёлку с капроном, то на лице интервьюированного увидите удивление, но ответа не услышите.  Хотя ответ, возможно, и будет: «Так все же делают!».

Продолжение: следующий рассказ о шёлке.

А здесь о капроне.

Тут вас ждёт рассказ о лавсане.

А здесь о металле.

А это о клее.

Читайте также: Швы: «Снимать или не снимать?»

Копирование авторских материалов с сайта возможно только в случае
указания прямой открытой активной ссылки на источник!
Copyright © 2024 larichev.org